甲状腺癌的放射治疗
放射治疗(即外照射治疗)对控制甲状腺癌的残留病灶及某些转移灶有一定疗效，特别是对一些不摄取核素碘的病灶，如梭形细胞及巨细胞癌更是理想治疗方法。若病人能耐受，可与核素碘治疗联合应用。未分化癌具有一定的放射敏感性，可采用放射线治疗。乳头状、滤泡状及髓样癌一般不采用放疗。但当乳头状、滤泡状癌组织无摄碘功能、或髓样癌术后有高CT状态及难以切除的复发癌、残余癌和骨转移癌，亦可用外放射治疗。
①指征：放射治疗的最佳指征是经过手术但残留了不摄碘的病灶。它能延长生存期及减少局部复发率，但对完全不能手术切除的病灶疗效较差。以下情况是放射治疗的常用指征：A.不摄取核素碘的颈中部、气管前、食管后残留病灶或不能切除的甲状腺癌；B.核素碘治疗后的复发或转移；C.不能被单独应用核素碘控制的巨大纵隔甲状腺癌；D.骨转移者：为预防病理性骨折，不论病灶是否摄碘，均以放射治疗的疗效较好；E.脑转移及其他疗法无效的肝转移病灶；F.为减轻软组织压迫所致致命症状者，如上腔静脉受压综合征；G.对某些巨大甲状腺癌为增加切除率及提高疗效的某些术前治疗；H.作为贯序或联合化学疗法的一部分，如甲状腺淋巴瘤，特别是甲状腺未分化癌。
②治疗剂量及疗程：对甲状腺淋巴瘤的放射剂量为4～5周内45Gy，对其他甲状腺癌的治疗剂量均较大，多在7.5周内应用70Gy以上。
③疗效：放射治疗的疗效与病理类型有关。A.分化型甲状腺癌：DTC的预后较好，Mayo医院报道在确诊时无远处转移、术中无残留病灶的乳头状癌例，25年生存率达94.5%；而例滤泡状癌为75.2%，这类病人术后无须放射治疗。因DTC通常能摄碘，故放射治疗的指征仅为不能摄碘的复发转移、不能手术的DTC。而且应注意，放射治疗不应在核素治疗前进行，因为这样将有损核素碘的疗效。
Farahati报道Ⅳ期的DTC99例，在甲状腺全切除后经核素碘消融，并用TSH抑制疗法后再作放射治疗，包括甲状腺、颈、上纵隔区，照射剂量为每次1.8～2.0Gy，7～8周内总量达65～70Gy。结果提示放射治疗能改善40岁以上的浸润性乳头状癌或淋巴有转移者的无复发生存率(P=0.)，但对无淋巴转移者无效(P=0.27)。同时能改善DTC的局部区域性复发率(P=0.)，区域性或远处转移率(P=0.)。不能切除的乳头状癌经局部放射治疗后，肿块显著缩小或消失，生存期达25年。Tubiana报道放射治疗97例DTC术中残留病灶，15年及25年生存率分别达57%及40%，而对照组15年生存率仅39%；15年局部复发率明显下降(11%vs23%)。不能手术者疗效欠佳。5年生存率与残留病灶作放射治疗者相仿(55%vs58%)，但15年生存率相差甚远(7%vs39%)，表明放射治疗尚有一定疗效。
B.髓样癌：局部放射治疗对髓样癌的疗效尚有争议。Brierley(年)认为局部放射治疗可降低复发率，10年局部无复发的无瘤生存率达86.5%。但残留病灶过大时疗效不明显，仅对有骨、纵隔、淋巴结转移者的局部病灶不能切除时，放射治疗较好，能延长75%病人的生存期。Tubiana等在治疗完全不能切除的8例病人时，5例肿块缩小＞50%，一例获完全缓解，生存期达6年，另一例生存4年，5例3年后死亡。放射治疗对骨转移所致的疼痛及区域转移所致的症状有一定的缓解作用。
C.未分化癌：甲状腺未分化癌的预后极差，1年生存率仅0～20%，单独放射治疗的疗效也不满意，中位生存期约3～7个月。照射剂量须足够大，部分病例甚至在6周内应用60Gy仍无效。Levenday以30～40Gy治疗未分化癌51例，1年生存率仅6%。放射治疗前应先作气管切开术，以维持治疗期间的气道通畅。目前对未分化癌的处理最佳方法是化学治疗、手术、放射联合治疗，有生存期延长数年的报道，但治疗的并发症甚多。当病变局限于颈部，而且能手术切除，特别是未侵及甲状腺包膜者，能明显延长生存期。因此，对局限于腺体内的未分化癌仍以手术为主，放射作为辅助治疗。只联合化学、放射治疗的疗效并不满意，不延长生存期。
D.原发性甲状腺淋巴瘤：原发性甲状腺淋巴瘤较少见，仅占甲状腺肿瘤的4%～8%，占淋巴瘤的1.3%。在病理分类中，几乎均为B细胞淋巴瘤，常伴慢性淋巴性甲状腺炎。处理以手术为主，早期患者术后宜辅以放射治疗，在4～5周内总剂量40～50Gy，可控制局部病灶，疗效良好。但当肿瘤较大、固定、浸润到包膜外或向胸骨后延伸者，应联合化学治疗，以增强局部疗效及预防远处转移。Mayo医院以40Gy作颈部或加作纵隔放射治疗者，5年无病生存率达57%，且与病灶残留量有关。Mazzaferri综合9篇文章例原发性甲状腺淋巴瘤，5年生存率为59%，其中局限于腺体内达75%～85%，低度恶性者可达90%，侵犯到腺外者仅35%～59%。
核素碘治疗
核素碘(I、I)分别放射γ-射线及β射线，均可被γ-照相机探测，组织对γ-射线的吸收甚微，而对甲状腺滤泡或癌肿起毁坏作用的都是高能量且射程仅12.5px的β射线。口服核素碘后上消化道能迅速吸收，经血循环到达某些组织并浓集，且以功能性钠-碘迁移(Sodiurn-iodidetransporter，NIS)表达。在正常甲状腺、甲状腺癌、乳腺、唾液腺、胃、结肠、肾脏中均有表达，最后由尿、粪排出。碘的摄取与TSH、NIS表达上调及功能有关。一般正常的甲状腺滤泡摄碘能力最强，病变组织的滤泡越多、越完整、胶质越多摄碘能力越强，疗效也最好。滤泡状腺癌的吸碘最多，疗效最好，乳头状腺癌摄碘较好，疗效也较好；髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘，故疗效更差；因未分化癌不摄碘，故几乎不用核素碘治疗。
①分化型甲状腺癌的核素碘治疗：某些DTC，如乳头状、滤泡状、乳头-滤泡状混合性癌、Hurthle细胞癌、尤其是滤泡状癌约75%具明显摄碘并浓缩碘功能。而核素碘对正常甲状腺及能摄碘的癌细胞具强大的放射性杀伤力，因此这些甲状腺癌具良好的疗效，但必须在至少去负荷手术后才能发挥其最大作用。，即只能作为DTC的辅助治疗。由于核素碘伴有一定的不良反应，因此，DTC术后是否均须行核素碘治疗仍有争论。反对者的意见认为DTC在施行甲状腺近全切除术后加用抑制疗法，10年生存率已相当高，而且Crile(年)认为抑制疗法的疗效与核素碘相仿。前者价廉、方便、安全。但Cady(年)认为核素碘的疗效胜于抑制疗法。
Mazzaferri(年)分析例直径＞37.5px的甲状腺乳头状癌病人的局部复发率，发现术后用核素碘加上抑制疗法者为6.4%，单独应用抑制疗法者为13.1%，二种疗法均不用者达40%。表明核素碘明显减少术后的复发。Leeper(3年)分析甲状腺滤泡状癌的5年生存率，发现术后行核素碘治疗组达%，而对照组仅33.3%。近年来越来越多的学者重视核素碘的治疗，但因其对低分化及未分化甲状腺癌的疗效极差，较少应用。根据治疗目的，核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融(ablation)疗法，及发现转移而无法再手术的内照射治疗两种。
A.消融疗法：消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，无须另外再服用核素碘及其他准备。在消融治疗后5～10天再作扫描，通常可发现以2mCi小剂量I所作的诊断性扫描不能探及的病灶，可发现24%～39%术中及胸片不能发现的转移灶，故兼有进一步诊断转移灶的作用。基于消融疗法所用的核素碘剂量较大，故术后是否均须用此疗法尚有争议。
目前大多认为对Ⅰ、Ⅱ期甲状腺癌术后并无消融的必要。因为，此疗法并不能改善长期生存率及肿瘤复发率。但Mazzaferri分析例乳头状癌的30年随访资料，发现消融组与对照组相比，Ⅱ、Ⅲ期病人的肿瘤复发率(16%vs38%)及癌肿死亡率(3%vs9%)明显降低。因此，他们认为若求30年生存率，应考虑术后消融疗法。但Mayo医院认为，只要初期手术范围恰当，对低危组病人，特别是乳头状癌患者，术后消融疗法的意义不大。他们报告与Mazzaferri报告病期相同、但初期都作甲状腺近全切除的例，发现术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为2%，永久性喉返神经损害发生率为1%，30年复发率也仅为19.1%，而术后消融组也有16.6%(P=0.89)。但30年死亡率在两组分别为7.8%及5.9%，无明显差别(P=0.43)。但他们也主张在中、高危组的病人中，滤泡状特别是Hurthle细胞甲状腺癌，应作术后消融治疗，以达到早期发现转移灶及延长寿命的作用。此外，完全消融后血清TG一旦升高，特别是在TSH增高时便可考虑有转移的可能，应及早处理。为此，近年在适当剂量的控制下术后消融疗法已被广泛接受。采用消融疗法的意义在于：
a.甲状腺本身系多病灶性，根据甲状腺全切除标本的连续病理切片证实，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10%～25%，甚至80%。因此甲状腺近全切除术不能保证切除所有的隐性病灶。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多，因此可选择以核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发现的转移病灶，并及早行进一步治疗。b.已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌，若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。a.指征：Ⅱ、Ⅲ期DTC；术后发现颈部有残留病灶而再手术有困难者；当发现远处转移，而初次手术仍残留部分甲状腺时，作为进一步核素碘治疗的准备。
b.消融时机：通常以术后2～3周最为恰当。因在甲状腺近全切除后2～3周，TSH才增高达30μU/ml，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强。核素碘的疗效最佳。若TSH过高，＞50μU/ml时，反而抑制核素碘的吸收。
c.消融剂量消融成功的指标为：48h摄碘量＜1%；消融后甲状腺扫描不显影。在一定范围内，核素碘的剂量与消融的有效率成正相关。30mCi的I消融有效率为53%，～mCi为85%～95%。但剂量也与并发症成正相关，过大的剂量并不增加疗效。因此对消融治疗中核素碘的合适剂量有争论，由于初次剂量越大，消融有效率越高，重复治疗次数减少，Balc等建议初次应用核素碘的合适剂量应≥30mCi，Beieraltes认为，当服用1～5mCi的核素碘，进行诊断性扫描不能显示隐性转移灶时，特别是术前摄碘率＜4%时，须应用～mCi大剂量核素碘治疗。但更多学者认为剂量应个体化，初次治疗宁可应用较安全的剂量，必要时在初次核素碘治疗6～12个月后，再追加75～mCi或分次消融治疗，以求安全有效。B.不能切除的原发灶、残留灶、复发或远处转移灶的核素碘治疗在发现局部复发，或发生颈部淋巴结转移时，应首选再次手术治疗。对已无手术条件，或伴肝、肺、骨、脑等远处转移者，以及不能手术的原发病灶，只要局部能摄碘均可采用核素碘治疗。通常先用30～75mCi的I治疗，然后再用较大剂量的核素治疗，剂量依临床表现而定。常用量为～mCi，最大剂量为～0mCi，但副作用极大。核素碘治疗对复发、残留及转移灶的疗效明显，尤其是有约70%的甲状腺滤泡状癌有效。特别是能延长伴有骨、肺转移者的生存期，对儿童、青年患者的疗效更好。Nemec发现，具摄碘功能的甲状腺乳头状癌肺转移时，应用核素碘治疗后，10年生存率可达74%，而无摄碘功能者仅6%。Mazzaferri发现，在DTC伴骨、肺等远处转移的例中，5～10年生存率在核素碘治疗的具摄碘功能者为79%，而不摄碘者仅为55%。甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效。
可能影响DTC的摄碘率的因素有：a.年龄，年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者。b.甲状腺全切除后，伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘。c.甲状腺残留量。d.血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比，其中30～50μU/ml为最佳，＞50μU/ml时反而与摄碘率成反比。e.治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。
此外，核素碘的疗效还与以下因素有关：a.非浸润性而有淋巴结转移者的核素碘的疗效较好，而具周围组织浸润能力的DTC的核素碘的疗效较差。b.无临床表现，但被核素扫描发现的小灶性肺转移疗效较好，可减少50%的死亡率，而其他影像学发现的肺转移灶，死亡率是核素扫描发现小灶性肺转移的6倍，疗效较差。而影像学发现骨转移时，疗效更差，治愈率仅7%，而改善率仅36%。甲状腺癌的转移灶出现临床表现时，疗效也差。c.应用核素碘治疗脑、脊髓转移时，对水肿造成的神经损害，可应用肾上腺皮质激素或重组人类促甲状腺素(rhTSH)预防，防止严重的后果产生。②髓样癌的核素碘治疗：家族性甲状腺髓样癌ⅡA型(MENⅡA)的预后较散发性好。MENⅡA的10年生存率为80%，散发性为55%。但家族性甲状腺髓样癌ⅡB型较差，10年生存率仅50%。MENⅡA型若肿瘤局限于腺体内，又作甲状腺全切除者，10年生存率达95%以上。若初次手术时已有腺外侵犯、肿瘤残留或复发者的预后欠佳。通常认为髓样癌不摄取碘，核素碘对其无治疗作用。但有作者认为，当残留腺体内癌肿复发，尽管导致髓样癌的C细胞不摄碘，但正常甲状腺滤泡具摄碘功能，可照射附近C细胞，所谓旁观(bystander)效应达到一定的疗效。但也有人对此效应持反对意见。若初次手术发现肿瘤局限在腺体内，未作甲状腺全切除而术后血清降钙素增高、影像学检查未能发现明显腺外转移病灶时，说明残留腺体内可能有隐性病灶，核素碘仍可作为有价值的辅助治疗，并大多能延长生存期。也有人主张在甲状腺全切除后，对残留的局灶性病灶用mCi的核素碘治疗，但疗效并不可靠。但对已有明显的甲状腺体外，如骨、肺、肝、淋巴等转移的髓样癌，核素碘治疗并不适用，因转移灶内只有不摄碘的癌变C细胞，而没有具摄碘功能的正常甲状腺滤泡。
③核素碘治疗的并发症：
A.早期并发症：好发于服药后三周内，小剂量(＜30mCi)核素碘治疗时极少发生。当剂量＞～mCi时发生率便增高。
a.急性放射病：发生率＜1%，好发于服药后12h内。表现为乏力、头痛、恶心、呕吐。
b.唾液腺炎：发生率约5%～10%，可在服药后即刻或数天后发生。轻度症状为味觉改变，严重时可有腮腺、颌下腺、舌下腺等唾液腺肿痛。一般症状持续数天，而味觉改变可持续数周或数月。
c.短暂的放射性胃炎：极少见，于口服药物后1/2～1h内产生，表现为恶心、呕吐。
d.放射性膀胱炎：表现为膀胱刺激症状。服药后应每小时应饮水1～2杯，保持每2～3小时排空膀胱1次，如服药24h内饮水不够，或未及时排空膀胱，可发生放射性膀胱炎。
e.腹部不适及轻度腹泻：好发于服药后第1～2天。
f.颈部水肿：常见于消融疗法后，好发于残留甲状腺较多，且摄碘良好时，表现为类似血管神经性的颈部水肿。
g.短暂性甲亢：核素碘导致甲状腺大量破坏，甲状腺素快速释放可致短暂性甲亢。特别好发于疗效极佳的高功能性甲状腺癌广泛转移作核素碘治疗时。严重时可表现为甲亢危象。好发于治疗开始后1～2周，肿瘤消退时。
h.骨髓抑制：几乎均有产生，特别在剂量过大时，可导致严重的骨髓抑制。
i.暂时性喉返神经麻痹：在甲状腺近全切除后作核素消融疗法时产生。
j.肿瘤转移灶出血、水肿：在脑转移的病人中可导致致命性出血，也可造成致命性脑水肿。因此，在脑转移应用核素碘治疗前，应使用肾上腺皮质激素预防。
B.后期并发症：治疗3个月后产生的并发症为后期并发症。
a.放射性肺炎和肺纤维化：好发于摄碘功能良好的肺广泛转移者，特别是剂量过大时。预防方法有：48h内的核素碘剂量控制在80mCi内；治疗前应用肾上腺皮质激素。
b.持久性骨髓抑制：极少见。仅发生于骨转移应用的核素碘剂量过大时。
c.白血病：少见，发生率＜2%。Maron等在例中仅发生14例(0.5%)。最常见的类型为急性粒细胞性白血病。常因剂量超大所致(总量＞mCi)，尤在50岁以上的老人中发生.最佳预防方法是延长核素碘的治疗期达6～12个月。
d.精(卵)子减少或无功能症：好发于20岁以下患者。小剂量核素碘治疗时可致暂时性精(卵)子减少症。而大剂量可致永久性精(卵)子减少症。当核素碘剂量为mCi，长期随访可发现12%不育、1.4%流产、8%早熟、1.4%先天性畸形。因此建议应在治疗后6个月才妊娠。
e.膀胱癌：极少发生，超大剂量(＞mCi)、间歇期＜1年的核素碘治疗所致。
f.分化型甲状腺癌转化为未分化癌：大多数认为系癌肿本身转化，并非核素碘所致。
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