引言
长期、合理的术后管理是分化型甲状腺癌（DTC）全程管理的重要环节，国内外指南中均对术后管理部分着以大段笔墨。随着对DTC生物学特性、预后因素的不断认识，指南的推荐也在不断地更新和调整。在刚刚结束的中国医科大学甲状腺论坛上，关海霞教授就指南中关于DTC术后管理的变与不变进行了讲解。
不变之一：DTC的术后管理是一个涵盖多个环节的系统工程。当DTC患者完成手术治疗后，首先需要进行肿瘤分期和风险分层，以指导后续的治疗和随访计划；随后，部分患者要接受放射性碘治疗和甲状腺激素治疗；所有患者均应在相当长的一段时间内，接受定期随访和监测，对疾病治疗的效果和可能的副作用进行评估，及时发现疾病复发或进展的迹象，必要时完善评估并制定进一步处理方案。
不变之二：制定DTC的术后管理策略，仍然要坚持以病人为中心、以风险分层为基本点，遵循个体化原则。
变化之一：术后风险评估的变化。评估DTC导致的疾病特异性死亡风险的AJCC/TNM分期于年初启用第8版。用于DTC复发风险评估的美国甲状腺癌学会（ATA）初始复发风险分层于年被更新。年新增用于DTC动态风险评估的治疗反应分层。经过这些变化，许多DTC患者术后死亡风险分期降低，肿瘤负荷微小的淋巴结转移、少量包膜和血管侵犯仍归为低危，初始复发风险中高危者仍有机会在随访进程中重新划定入低危组，故利于减少患者焦虑和高强度医疗干预，但同时对病理亚型、淋巴结转移的病理学描述以及随访中的治疗反应评定有了更高的要求。
变化之二：主张合理使用RAI、以少搏多的理念逐渐占据上风。在年新版ATADTC诊治指南中，原则上不推荐RAI治疗用于复发风险低危患者；中危患者可考虑使用RAI，但剂量下调至30~mCi。这样的理念和实践期望达到既能发挥RAI的作用、又能减少人群辐射暴露和RAI潜在副作用的目的。
变化之三：TSH抑制治疗“少即是多（Lessismore）”。新版ATA指南中将TSH抑制治疗的靶值较前放宽，除复发风险高危和随访时发现结构性疗效不佳者需将TSH控制于0.1mU/L外，复发风险中低危者TSH抑制目标可设定为0.1-2.0mU/L，特别是低危者或TSH抑制治疗副作用风险较高者，TSH达到正常低值至2.0mU/L即可以接受。
变化之四：术后监测项目的调整。新版ATA指南对复发风险低危的DTC患者建议以甲状腺球蛋白（Tg）作为术后随访的主要指标；如果Tg监测结果未提示复发迹象，则可放宽颈部超声的监测频度，诊断性全身显像不再作为常规随访监测项目。
变化之五：随访期间发现淋巴结转移时的治疗方案新增“TSH抑制治疗下的观察”。适用于肿瘤负荷较小的淋巴结转移（中央区淋巴结转移灶8mm、侧颈区淋巴结转移灶10mm），需结合病灶部位、声带情况、再次手术并发症风险和手术获益的权衡、患者特征以及就医便利度等。这一变化有利于减少DTC患者再次手术的数量，进而降低手术并发症的风险和后续社会及个人经济负担。
变化之六：进展期碘抵抗性DTC的治疗重燃希望。凭借DECISION研究和SELECT研究，索拉非尼和乐伐替尼先后被美国食品药品管理局批准用于进展期碘抵抗性DTC。除此之外，司美替尼有希望帮助碘抵抗性DTC患者重获RAI治疗的机会。随着对甲状腺癌分子机制认识的不断深入，一批新药正处于研发或试验阶段。
本内容仅供医疗专业人士阅读
专家简介：关海霞
教授，博士研究生导师，中华医学会内分泌学分会青委会副主委，肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委、青委会副主委，中华糖尿病分会内分泌学组成员，美国甲状腺学会组织委员会成员
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