甲状腺结节外科治疗中值得关注的若干问题

甲状腺新闻

随着社会的进步、人们对健康的重视、医疗保障的发展及诊疗技术的提高,医院甲状腺结节的检出率与手术量均大幅攀升。正确处理临床检出的大量甲状腺结节,仍是临床亟待解决的问题。

1.严格掌握甲状腺结节外科治疗的适应证

由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会及中华医学会核医学分会于年制定的我国第1版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》中明确指出,甲状腺良性结节手术适应证为:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状;(2)合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;(3)肿物位于胸骨后或纵隔内;(4)结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。该相对适应证系充分考虑我国目前整个医疗环境与实际情况而定。

目前,我国甲状腺结节超声检查的普及和水平的提高使甲状腺结节和甲状腺癌的检出率逐年上升;医院的超声水平准确率不高及细针穿刺细胞学检查(FNA)没有广泛应用于临床导致无法有效评估检出结节的性质;经济利益驱动和病房周转压力致使手术指征被扩大化。医院甲状腺手术已经成为缩短平均住院时间的重要手段。也有部分外科医师为了练习手术技巧(包括腔镜手术、开放手术)给许多良性无手术指征的病人实施手术,这导致甲状腺结节病人过度检查和过度手术的情况非常普遍。非必要的甲状腺结节手术率显著升高,这不仅给病人带来了不必要的损伤,可能导致或加重病人甲状腺功能低下,而且造成了医疗资源的浪费。同时国内与之相关的医疗纠纷例数也呈逐年上升趋势。在此,我们强调要重视甲状腺结节的术前评估,严格掌握手术适应证,提高我国甲状腺结节的治疗水平。

2.如何避免良性甲状腺结节的二次手术

甲状腺结节可以单发也可以多发,病灶可以局限于一侧也可发生在两叶。在临床实践中,经常发现部分病人于首次术后若干年残留的甲状腺肿块须再次手术。

如何避免二次手术的发生,主要决定于首次手术方式的选择及术后的治疗方式。目前常用的手术方式包括甲状腺结节摘除术、甲状腺部分切除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺腺叶+对侧部分切除术、甲状腺近全切除术(切除范围为一侧腺叶,固有被膜外完整切除+峡部+对侧绝大部分腺叶,仅保留对侧及背侧不超过10%体积的甲状腺组织)和全甲状腺切除术。临床外科医师为了避免发生喉返神经损伤及甲状旁腺损伤较倾向于应用甲状腺部分切除术或一侧腺叶+对侧部分切除术。但如果没有内科替代治疗,残留甲状腺常发生结节复发,有些需要再次手术,这不但给病人带来一定痛苦而且增加了手术难度及手术并发症(尤其对大部腺叶切除术病人)。

笔者对甲状腺结节的术式选择,病灶位于一侧叶行甲状腺腺叶切除术,病灶位于两侧(均有手术适应证者)行近全甲或全甲状腺切除术。对一侧病变有手术适应证,而对侧病变直径<1cm者行术中探查,如能触及肿块则行肿块切除,如探查未发现肿块(但超声检查往往发现结节)则随访观察,为了减少促甲状腺激素(TSH)对残留甲状腺的刺激,常给予左旋甲状腺素片行替代疗法,尽管采用积极的内科替代治疗,仍会有少部分病人须二次手术,以上方法供读者参考,也希望引起大家讨论。

3.胸骨后结节性甲状腺肿的外科处理

胸骨后甲状腺肿指体积的50%以上位于胸廓人口以下的甲状腺肿,占甲状腺手术的1%~15%。由于胸骨后左侧有主动脉弓和左颈总动脉阻挡,所以临床右侧胸骨后甲状腺肿多于左侧,手术治疗是惟一有效的办法。胸骨后结节性甲状腺肿一般分为3型:Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿;Ⅱ型为完全性甲状腺肿,Ⅰ型与Ⅱ型是由于甲状腺自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用,使其沿气管前间隙下坠人胸腔,其血供来自于甲状腺上下动脉;Ⅲ型罕见,为胸骨后迷走甲状腺,其血供大多来源于胸内血管,临床实践表明绝大多数Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿可通过颈部手术人路切除,仅少数Ⅰ型和Ⅱ型及小部分Ⅲ型要采用胸骨切开人路或颈胸联合人路切除。由于胸腔纵隔空间较大,胸骨后的甲状腺肿生长又往往较大,容易对周围的重要结构如气管、大血管产生挤压。因此,经颈人路切除胸骨后甲状腺肿难度较大,具有丰富经验的专科医师施行才能减少并发症的发生。

笔者认为准确的术前评估,为病人选择合适的手术方式是胸骨后甲状腺肿切除的关键。其次术中尽可能减少肿瘤的出血也是重要手术步骤。因一旦出现难控制的出血往往给手术增加很大难度,甚至被迫劈胸后才能控制出血。还有一种极少见的甲状腺肿类型,即在纵隔内巨大肿块旁寄生小的结节肿,它们之间以纤维条索联接,手术时往往会遗漏在胸骨后。

笔者曾遇到1例胸骨后甲状腺肿女性病人,术中完整切除了肿瘤,术后9个月CT复查见胸骨后又出现肿块,经再次颈部人路切除肿块,术后病理检查报告为「结节性甲状腺肿」。我们认为由于肿瘤间以纤维条索联接,第一次手术时往往从胸腔提出肿瘤时紧贴肿瘤切除病灶,使寄生的肿块遗漏在胸内,而遗漏纵隔内的肿瘤通过挤压进人原发肿瘤切除时留下的间隙,经增强CT复查而发现肿瘤,此病例教训供大家吸取。

4.规范腔镜手术在甲状腺结节治疗中的应用

腔镜外科是外科领域的一个重大创新。年Hiiseher等首次报道腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术,随后Ikeda等报道了全腔镜下甲状腺手术,随着腔镜设备及器械的改进,机器人的应用,手术技巧的提高及专业化人才的培养,各种腔镜甲状腺手术不断开展,适应证也从良性甲状腺疾病扩展到低危组的分化型甲状腺癌。

医院如雨后春笋般开展腔镜甲状腺结节外科手术,有许多成功的经验。但由于没有规范的准人标准,临床出现许多应该引起重视的教训。如有的医师单纯为了锻炼技术不掌握甲状腺结节手术指征;有的医师没有经过认真的培训就实施手术造成病人术中出血、皮肤灼伤,喉返神经损伤;没有无瘤概念造成良恶性肿瘤的医源性播散;有的医师更有甚者对甲状腺恶性肿瘤术前不作认真评估,术后造成中央区淋巴结残留。笔者甚至遇见病人已有侧颈部广泛淋巴结转移,仍作腔镜甲状腺腺叶切除术,诸如此类,如不加以阻止不但损害了病人,同时也伤害了腔镜甲状腺外科多年来所积累的声誉。

在此,笔者呼吁首先要建立全国腔镜甲状腺外科的准人制度,每位能实施腔镜甲状腺外科手术医师如同驾驶员领取驾驶证一样,必须理论考试和实践培训与考试;其次,建议有关协会组织领导制定各类甲状腺疾病的手术适应证与手术禁忌证,最后,在政府有关部门领导下建立相应的质量控制制度,医院腔镜甲状腺外科手术适应证、操作者的上岗证、手术并发症发生率,使腔镜甲状腺外科能健康发展。

甲状腺结节是临床常见病,甲状腺结节的外科手术适应证也是明确的,甲状腺结节的手术方式如能单侧摘除的往往不是手术指征。所以术式的选择也应像甲状腺癌一样转归为腺叶切除术或全(或近全)甲状腺切除术,为了避免二次手术,同时应注意术后的内科替代治疗。绝不应该把甲状腺医院降低平均住院日及平均住院费用的措施。

参考文献(略)

(来源:全文发表于《中国实用外科杂志》,,35(06):-.作者:医院吴毅)

转载出处:外科创新论坛









































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