颈部巨大甲状腺肿瘤患者的麻醉，你准备好了

颈部巨大甲状腺肿瘤患者需接受全身麻醉，如果是你，你会怎样实施麻醉？

作者：余奇劲

来源：医学界麻醉频道

针对颈部甲状腺肿瘤，患者可以选择保守治疗，也可以选择手术治疗；手术治疗时根据病情患者可以选择微创治疗，但有时患者不得不接受通常的手术治疗；手术治疗时，患者可以选择局部区域神经阻滞，但有时不得不接受全身麻醉，比如：颈部巨大甲状腺肿瘤。这时，麻醉如何实施？

颈部巨大甲状腺肿瘤患者术前正确评估气道，不容忽视

颈部巨大甲状腺肿瘤常压迫周围邻近的组织器官，如气管、食管、动脉、静脉及喉返神经等。

如压迫一侧气管，可使气管向健侧移位或扭曲，如压迫双侧气管，则使气管前后径变狭窄，管腔呈扁平状。

气管受压的程度与肿瘤的大小和质地有关，肿瘤愈大，质地俞硬则压迫俞严重，严重时病人出现呼吸困难，一些病人甚至可出现强迫体位，因为在此体位下，气管受压及呼吸困难的程度较轻。

此外，由于气管壁长期受压而软化，在全麻快速诱导后或术后可因气管塌陷而出现窒息。因此，对这类病人的麻醉，充分的术前评估和准备至关重要。

颈部巨大甲状腺肿瘤患者术前如何正确详细的评估气道？

首先，仔细询问病史，了解颈部肿块对周围邻近组织器官。特别是气管是否有压迫，有无强迫体位等。

其次，通过视诊、触诊、间接喉镜检查和颈胸部前后位及侧位X线片进一步评估气管受压、移位及狭窄的程度，正常成人气管直径约15mm，直径＜8mm可发生轻度呼吸困难。动脉血气值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄积。

此外，访视病人时，可将病人置于甲状腺手术体位，即颈部垫高，头过度后仰平卧位，观察有无呼吸困难及憋气。

同时，应了解有无声带麻痹，如果有，是一侧还是双侧。并对病人做好解释工作，以取得病人在麻醉过程中的配合。

颈部巨大甲状腺肿瘤患者如何行麻醉诱导和管理？

对于颈部巨大甲状腺肿瘤压迫气管者以选择气管内插管全麻为宜。插管时要求气管导管前端越过气管受压部位。

①导管的选择：导管的长度和粗细，可根据X线上所显示的气管受压的位置、管腔狭窄的程度、扭曲情况等，选择质地富有弹性的合适导管。钢丝加强气管导管被大多数麻醉医生所喜欢，如有明显的气管压迫，推荐使用钢丝加强气管导管。

②病人体检时严重呼吸困难的病人，不能平卧，亦不能过度后仰，可取头高位，甚至于半坐位进行插管。

③插管方法可采用适度镇静、保留自主呼吸于表面麻醉下清醒插管，比较安全，麻醉前做好解释工作，取得病人的配合。

对于声门显露困难者，可借助纤维光导支气管镜完成插管术。对于不合作的病人或小儿，如估计声门可以显露，亦可采用基础麻醉（小儿）或全身麻醉诱导下插管。

但应注意诱导过程中由于使用肌松药，甲状腺可进一步压迫气管，因气管软化、喉痉挛等发生呼吸道梗阻或窒息，以及因声带麻痹而发生误吸。插管时动作需温柔，避免创伤性插管操作引起喉头水肿。

颈部巨大甲状腺肿瘤患者手术结束，拔除气管导管时应注意什么？

手术结束拔管后主要防止由于气管软化发生气管塌陷。除应掌握一般气管拔管指征外，对怀疑有气管软化者，可以较长时间地保留气管导管或作预防性的气管造口。如果在拔管过程中发生气管塌陷，可将退至声门的导管重新插入气管内保留或作气管造口术。气管重建可能需要后期进行。

这例患者的麻醉，你如何处置？

患者，女性，46岁，54kg，于14年前无明显诱因发现右颈部隆起，约核桃大小，不伴疼痛，未予特殊处理，肿物逐渐增大，近一个月来偶有憋闷感。

行颈胸CT检查提示：右颈部软组织密度灶，考虑肿瘤性病变；胸壁CT无异常。为求进一步诊治，门诊以“结节性甲状腺肿”收入院。否认药物过敏史和家族遗传史，无心肺肝肾等疾病史。

术前体格检查：一般状态好，神清。T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP/85mmHg。心肺听诊无异常。右颈部可见一巨大不规则包块突出，大小约11cm×10cm，表面皮肤无红肿，无颈静脉怒张，包块质地韧，局部触诊囊性感，活动度差，边界尚清，可随吞咽上下移动。右锁骨上方可见一包块，约颈动脉体瘤患者大小，质软，边界尚清，可活动。颈软，气管左偏。张口度6.5cm，咽腔分级I级。

颈部超声：右颈部×81mm囊实混合性肿物声像，恶性待排；左颈部多个肿大淋巴结。

颈胸部CT：右颈部软组织密度灶，考虑肿瘤性病变；胸壁CT无异常。

胸部X线检查示：右颈部占位性病变，气管右侧壁明显受压，活动度变小（气管软化试验）。

心电图及实验室生化检查结果无明显异常。

当时的麻醉实况

患者拟于气管插管全身麻醉下行右颈部肿物切除术。术前半小时，肌肉注射Luminal0.1g和Atropine0.5mg。

入手术室神志清楚，精神安定，常规给氧和心电监护。ECG正常，BP/60mmHg，HR75bpm，SpO%。

以丙泊酚mg、维库溴胺6mg和芬太尼0.2mg行全麻诱导，手法控制呼吸快速给氧去氮，两分钟后经口明视下试插6.5号气管导管，声门暴露较困难，导管刚通过声门后遇到阻力不能前进，遂拔出导管继续手法控制呼吸，此时气道阻力很大，不能有效通气，胸廓不起，立即口腔吸引，血性分泌物较多，勉强辅助呼吸，紧急气管切开术，通过气管造口插入6.0号钢丝气管导管，接呼吸机行控制呼吸。整个气管插管过程可以勉强做手法控制呼吸，病人SpO2维持在95%以上。之后麻醉手术顺利。

术中病理示：右甲状腺乳头瘤伴上皮鳞化。考虑肿瘤已侵犯血管、气管和周围组织，行甲状腺癌姑息性切除术。

术毕病人完全清醒，呼吸循环平稳，气管导管换成气管套管，安返病房。

参考文献

1庄心良，曾因明，陈伯銮。现代麻醉学（第三版）[M].北京：人民卫生出版社，:-

2周青山，余奇劲，尹述洲主编.临床麻醉与疼痛诊疗疑难危重病案讨论荟萃.北京：科学出版社.:-

余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

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