全甲状腺切除在甲状腺良性结节治疗中应用及评价
张浩
原文转载于《中国实用外科杂志》
，35(06):-
甲状腺结节临床常见，尽管大部分为良性，但有手术指征时应行手术治疗，手术方式主要包括腺叶切除、甲状腺次全切除和全（近全）甲状腺切除等。甲状腺良性结节的手术方式目前尚存争议，若切除范围过小，结节复发风险增加，可能须再次手术；切除范围过大，则可能增加喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退等并发症发生风险。全甲状腺切除因其能彻底切除病变，降低复发风险，避免再次手术，且并发症无明显增加，已成为国外治疗结节性甲状腺肿等良性甲状腺结节的首选术式。在我国，应综合考虑医生的技术水平、病人的个体情况及意愿等因素，可以考虑对具有手术指征的双叶甲状腺良性结节采用全甲状腺切除术。
甲状腺结节；全甲状腺切除术；甲状腺次全切除术；复发
中图分类号：R6文献标志码：A
作者单位：
中国医院普通外科教研室甲状腺外科
辽宁沈阳
E-mail：haozhang
mailNaNu.edu.cn甲状腺结节大部分为良性，通常无须手术处理。当出现以下情况时可考虑手术［1-2］：（1）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或存在甲状腺癌高危因素；（2）出现与结节明显相关的气道或消化道等局部压迫症状；（3）合并甲状腺机能亢进，内科治疗无效；（4）肿物位于胸骨后或纵隔内；（5）严重影响美容；（6）病人思想顾虑过重影响其生活。
甲状腺结节的手术方式主要包括甲状腺腺叶切除（伴或不伴峡部切除）、甲状腺次全切除（subtotalthyroidectomy，ST）、全（近全）甲状腺切除（total/neartotalthyroidectomy，TT/NTT）。关于良性甲状腺结节的手术方式目前仍有争议，切除范围不足，结节容易复发；切除范围过大，发生并发症的风险可能增加。对于双侧多发结节，国外主张采用TT，而国内大多采用ST［1］。本文结合国内外文献和笔者体会对TT治疗甲状腺良性结节做一简要评价。
1历史回顾TT于19世纪中后期首次被用于治疗甲状腺肿，但由于技术水平的限制，病死率很高，被认为是最危险的手术之一。Kocher通过无菌术、精细操作和减少出血等现代外科技术，使TT的病死率降至0.5%以下。但随后Kocher于年首先报道了TT能引起甲状腺功能减退，使当时的外科医生转而采取了一种替代的手术方式，即ST。20世纪40年代，药物替代治疗成功用于治疗甲状腺功能减退，TT也因此于50年代重新成为甲状腺癌的初始治疗方式，同时也成为良性甲状腺疾病的治疗方式之一。20世纪70年代，显微放大及甲状旁腺保护等技术的应用和发展使TT手术操作明显改进，但外科医生仍倾向于施行ST，即使当时报道ST术后甲状腺功能减退的发生率可达35%～48%。
到80年代，NTT作为TT和ST的折中方案出现［3］，但该术式并不能减少并发症的发生。真正开始倾向于TT治疗甲状腺良性结节的时间要追溯至20世纪90年代。年，一些医疗机构对良性甲状腺疾病和弥漫性甲状腺疾病行TT的比例分别为4%和7%，到年这一数字分别增加到20%和37%［4］，但ST仍是治疗大多数良性甲状腺疾病的标准手术。自20世纪末开始，学者们逐渐认识到ST及更小范围手术的复发率可达12%～50%，复发病人常须再次手术，发生喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退的风险很高。因此，TT逐渐成为治疗双侧多发结节性甲状腺肿的标准手术，有学者甚至认为对所有甲状腺疾病均应行TT［5］。目前，有关良性甲状腺疾病是选择TT还是ST的文献越来越多，TT治疗良性甲状腺结节也已成为世界范围内的热议话题。
2适应证年版美国甲状腺协会（ATA）指南建议：对于性质未定的甲状腺结节，当肿瘤直径较大（直径＞4cm）、活检提示明显的不典型改变或可疑甲状腺乳头状癌、有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史时，该结节的恶变率很高，应考虑行TT（推荐等级：A）［6］。对于性质未定的甲状腺结节病人，如果其双侧叶均存在结节或希望行双侧叶切除以避免将来对侧叶的手术，应行TT（推荐等级：C）。
年版美国临床内分泌医师学会（AACE）、意大利临床内分泌医师学会（AME）和欧洲甲状腺学会（ETA）联合指南则推荐多发性结节性甲状腺肿的手术切除范围为TT/NTT［7］。此外，其他一些甲状腺良性疾病，如Grave病（特别是伴有严重眼部病变、儿童、孕妇或精神不正常不易长期随访者）、自身免疫性甲状腺炎、手术后复发的甲状腺肿也可考虑行TT治疗［8］。年我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织［2］。该指南对大多数甲状腺良性结节倾向于行腺叶切除或ST，建议慎重使用TT/NTT。后者的适应证为结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。笔者认为此原则值得商榷。因为ST后能够保留较多正常甲状腺组织的甲状腺双叶良性结节，绝大多数应该不具备手术指征，目前ST过多用于甲状腺良性结节的手术源于对手术指征掌握不严格。如果严格掌握手术指征，腺叶切除和TT应在治疗甲状腺良性结节的术式中占绝对优势比例。
须指出，TT治疗甲状腺良性结节的适应证并不绝对，还须结合术前、术中的具体情况评估TT是否切实可行。例如，有喉返神经损伤高危因素的单侧病变病人，如超声提示单侧巨大结节或单侧多发结节伴对侧正常均质表现的正常体积腺叶或存在对侧良性小结节，也可考虑仅行患侧腺叶切除；又如，当计划行TT而术中发现一侧喉返神经可疑受损时，在未进行神经监测判定神经功能的情况下，为避免双侧喉返神经损伤的可能，也可仅行一侧腺叶切除，或加对侧＜TT范围的手术，或待检查评估喉返神经功能后再酌情安全地行残余甲状腺全切术。另外，在年颁布的《医疗事故分级标准（试行）》还未完善的情况下，在目前医患关系日益紧张的医疗环境下，TT治疗良性甲状腺疾病，无论在医学界还是法学界都存在争议，而且TT术后不可避免地会出现甲状腺功能减退，医疗鉴定和司法鉴定也有可能会出现不同的结果［5］，由此导致的医疗纠纷常使医疗方处于不利地位。因此，在对甲状腺良性结节施行TT手术前，一定要与病人和家属充分沟通，告知其各种术式的利弊以及可能出现的并发症，充分尊重病人的知情同意权。
3TT与ST的比较3.1复发风险TT治疗甲状腺良性结节的主要优点是排除了结节复发的风险。也有研究认为ST手术后可通过促甲状腺激素（TSH）抑制治疗来抑制结节复发，但这种方法的作用并不一定有效。研究显示，复发的结节可不依赖于TSH的分泌而生长，即使服用药物，复发率也可达14.5%。因此，术后不能依赖TSH抑制治疗［9］，而当复发病人需要再次手术时，由于组织粘连、解剖结构难以辨认，并发症的发生风险也大大增加［10］。此外，与TT相比，ST并不一定能完全切除残存的小结节，而残留的小结节是结节性甲状腺肿复发的最常见原因。
Moalem等［10］回顾性分析—年间的文献发现，良性结节性甲状腺肿行TT、ST及更局限的切除后复发率分别为0～0.3%、2.5%～42.0%和3.0%～34.0%。Agarwal等［11］应用系统评价的方法发现Ⅱ~Ⅳ级证据一致表明，50%的ST病人术后会出现复发。
3.2安全性有研究表明，TT的安全性与手术医师的年手术量和经验呈正相关［12-13］；对于甲状腺专科医师，TT和ST术后永久性和一过性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退、术后出血和切口相关并发症的发生率并无明显差别，只有一过性低钙血症在行TT的病人中发生率较高，说明对良性多发甲状腺结节行TT安全有效，术后永久性声带麻痹和甲状旁腺功能减退的发生率低于可接受的2%［10-13］。另有研究显示，老年病人（70岁）与年轻病人行TT的安全性相似［14］。此外，有3.0%～16.6%的良性结节ST术后意外证实为甲状腺癌，其中1/3需要进一步处理。因此，可认为ST有可能因术后意外发现的甲状腺癌而导致治疗不足，而且与TT相比并没有更大的安全优势。因此，笔者认为对于甲状腺专科医生来说，因担心手术并发症而选择不同术式的可能性较小，对具有手术指征的良性多发甲状腺结节，大多会接受TT治疗的安全性，而不会因为担心手术并发症而行ST。但是，专科医生也不要因此盲目宣传TT治疗甲状腺良性结节，要严格把握手术指征这一重要关口；而对于非专科医生，加强专科培训和建立手术分级管理制度是提高和保证TT手术安全性的关键。
3.3其他比较TT术后须终身服用药物替代治疗。支持对良性结节施行ST的理由之一是希望可避免术后使用药物，尽管替代治疗并不会引起明显的临床问题，但是Koyuncu等［15］研究发现绝大多数施行小于TT范围术式的病人术后仍需要替代治疗。此外，还有一部分病人行ST术后，由于残余腺体位于特殊位置（如食管后或气管后）所致压迫症状并没有消失，从而未达到理想的手术效果，此时ST手术的有效性就不及TT。再者，笔者体会，与ST相比，TT具有随访上的优势。ST术后常需进行甲功、超声甚至CT等检查，有时还需要做细针穿刺活检和多学科联合诊治，而TT术后只需到内科检查甲状腺功能，极大地减少了时间和经济投入。
4国内应用相比于国外较广泛地运用TT治疗甲状腺疾病，国内大部分学者对采取TT治疗甲状腺良性结节还是采取较审慎的态度，这里既有对手术并发症的担心，也有对疾病认识和治疗理念的不同。虽然大部分国内文献报道，与ST相比，TT治疗甲状腺良性疾病的复发率与并发症风险与国外的报道一致，但也有部分报道显示ST比TT更具安全优势［16］。有学者认为，非TT术后甲状腺疾病的复发率最多不会超过50％，为了这50%复发病人的利益，而去损害另外50%可能不复发病人的利益，让其也接受TT并不合适，这有违医学伦理学［17-18］。
另外，在中国人的传统观念里，缺失某个器官往往被认为就是残疾，因良性疾病而失去一个器官能否被病人接受，是否会引起医疗纠纷，这也是一个值得商榷的问题。另外，TT术后须终身服用药物替代治疗，这种替代治疗能否完全代替甲状腺的生理功能，长期服用替代量药物对人体是否会产生不良影响，尚缺乏长期深入的研究。因此，在国内施行TT要严格把握指征，强调个体化原则，综合考虑病人的病情、医院与医师的技术水平，合理运用TT才能得到良好的治疗效果。
综上所述，与ST相比，TT能更彻底地切除原发病变，降低复发风险，避免再次手术，且不增加手术并发症风险，对具有手术指征的甲状腺双叶良性结节是良好地选择，减少ST的关键是严格掌握良性甲状腺结节的手术指征和加强甲状腺外科
专科化培训。
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