医学研究前沿信息报道2016年10月

1.一日三次如何服?饭前饭后怎么分?这样服药才正确

怎样服药才正确?一个简单又复杂的问题

医院门诊取消输液,「能口服不输液」的理念也慢慢被接受。就在8月的某一天,一位朋友因为「发热、腹泻」医院就诊,考虑「胃肠炎」,急诊医生开出验血、输液等医嘱后让「先输一天液体,如果体温>38.5℃就服退烧药。明日再来复诊。」

次日,我电话问询,朋友感觉好转,没有再腹泻,回答「不用再输液了」。根据昨晚的化验结果,医院复诊。在我的提醒下,来医院复诊。配了「乳酸左氧氟沙星片」1盒,告知「一日2次,一次2片」口服。此时已过18:00。又过了一天,我再电话问询。回答:药已经吃了,19:00吃了一次,22:30又吃了一次。

怎样服药才正确?确实是一个简单又复杂的问题。在丁香论坛搜索,就是医务人员也有这样的困惑:口服药一日三次,多久一次?

再来看看「乳酸左氧氟沙星片」的药物说明书:

口服。成人常用量:

1.支气管感染、肺部感染:一次2片,一日2次,或一次1片,一日3次,疗程7-14日。

2.急性单纯性下尿路感染:一次1片,一日2次,疗程5~7日;复杂性尿路感染:一次2片,一日2次,或一次1片,一日3次,疗程10~14日。

3.细菌性前列腺炎:一次2片,一日2次,疗程6周。成人常用量为一日3~4片,分2~3次服用,如感染较重或感染病原体敏感性较差者,如铜绿假单胞菌等假单胞菌属细菌感染的治疗剂量也可增至一日6片,分3次服。

那肠道感染的用法用量又是多少?应该怎么口服?确实有时候手里拿着药物说明书,也是让人看得云里雾里。其实,类似的服药问题还有很多。

一日三次如何服?这样安排更合理

「一日三次」是药物学家根据实验测定出药物在人体内的代谢速率后规定的,意思是将一天24小时平均分为3段,每8小时服药一次。只有按时服药才能保证体内稳定的血药浓度「即血液中药物的浓度」,达到治疗的效果。如果把3次服药时间都安排在白天会造成白天血药浓度过高,给人体带来危险;而夜晚又达不到治疗浓度。

那是不是所有的一日三次服药时间多要按照8小时一次来服用?具体问题可以具体对待。

对时间依赖性抗菌药物,杀灭细菌需血液内及病变部位的药物浓度保持在一定水平,该类药物一日三次应是每隔8小时服用一次。按照多数人的进餐习惯,早上7点、中午12点、晚上6点服用,间隔时间分别是5小时、6小时和13小时。这样会使血药浓度白天高、夜晚低,杀菌作用只在白天发挥功效,到晚上细菌又会大量繁殖,很容易造成细菌耐药,本来有效的药物也会减效,甚至失效。

因此,服用抗生素类药物治疗的患者,建议把早上用药时间安排在6点,然后下午2点服1次,晚上10点再服1次。同样,一日二次的服药时间,如果能做到12小时一次口服,可以安排早上7点、晚上7点。这样既不会打乱原有生活规律,也不用半夜起来服药。

与抗生素类药物一样,讲究每隔8小时用药的还有抗癫痫药、止痛药、激素类药、治疗甲亢和哮喘的药物。

当然,有些药物是参照一日三餐来服用,如降糖药。因为,只有吃饭后血糖才会升高,这类药如果每隔8小时吃一次,就起不到治疗作用。同样按照三餐时间服用的还有调脂药、胃药等。

饭前饭后怎么分?空腹饱腹有讲究

「饭前服用」则是指此药需要空腹,即餐前1小时或餐后2小时服用以利吸收。如果你在吃饭前刚吃进一大堆零食,那此时的「饭前」可不等于「空腹」。

「饭后服用」则是指饱腹,即餐后半小时时服药,利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样,如果你在饭前刚吃进不少零食,也不必教条的非要等到饭后才服药。

常用服药时间归类:

分类说明

空腹未进食前30~60分钟

饭前三餐前30~60分钟

饭时饭前片刻或餐后片刻

饭后餐后15~30分钟

睡前睡前15~30分钟

必要时指发热时或疼痛时立刻服用

以下是一些需要在空腹或饱腹时服用的常用药:

空腹:氨苄青霉素、青霉素G、阿莫西林、红霉素、利福平、息斯敏、胃舒平等。

饱腹:阿司匹林、安定、复方新诺明、磺胺吡啶、环丙沙星、扑尔敏、帮助消化的胃蛋白酶等。

服药剂量有讲究常用量、维持量要搞清

任何药物的使用都有剂量要求。表示药物剂量的常用术语有:剂量、极量、治疗量、安全范围、常用量、维持量。分别来说明:

药物的剂量是指即用药量,指一次给药后产生药物治疗作用的用量。

通常在一定范围内,用药的量愈大,药物在人体内的浓度就愈高,其作用也愈强。但药量超过一定限度后,药物的主要作用将变为毒害作用而不是治疗作用。这个药物的限度就是极量,即可以安全使用的最大剂量。

从药物最小的有效量到极量范围,称为治疗量。医师最常用的是药物的常用量。

在疾病的治疗过程中,病情得到控制,需要将药量减少,这就是维持量。维持量就是维持药效的最小剂量。

提醒:同一种药品,剂型不同,其所用的剂量也不同。因此一定要仔细阅读说明书,看清药品的剂型和规格。

慎用、忌用和禁用一字之差需区分

慎用,是指药物可以使用,但要谨慎!需要慎用的大多数是儿童、老人、孕妇、运动员以及心肝肾功能不好的患者,因为这些人体内的药物代谢功能特殊,出现不良反应的可能性高,所以要慎用。在使用过程中,需要密切观察用药情况,一旦出现不良反应立刻停药。

忌用,已经达到不适宜使用或应避免反复使用。标明忌用的药物,说明其不良反应比较明确,发生不良后果的可能性较大。但一般有个体差异。如白细胞减少的患者,忌用苯唑青霉素钠,因为该药可减少白细胞。

禁用,这是对用药的最严厉警告,禁止使用就是不能使用。如口服左氧氟沙星片的患者对氟喹诺酮类药过敏的患者禁用!又如青光眼患者禁止使用阿托品!等等。

提醒:药物说明书上往往将「禁忌」归在一类予特别提醒,需慎用、忌用及其他需注意事项会在「注意事项」中提醒。

服药喝水有讲究正确喝水保药效

服药时多饮水,可以提高药物的溶解度和用量较大的药物的血中药峰浓度,加快达峰时间,从而提高药物的生物利用度和疗效。一般提倡服药时要喝~毫升水。但服药时喝不喝水、喝什么水也是有讲究。

服药时要多喝水:如胶囊剂不要干吞,因为药物容易粘附在食管壁上而造成食管的损伤。又如磺胺类药物,其代谢物容易在泌尿道形成结晶,要求大量喝水。每日最好不少于毫升。

不可以用水送服:如止咳糖浆,可以先喝点温水,再服用止咳糖浆,让药物覆盖在咽部的粘膜表面,可以减轻粘膜的炎症反应,阻断刺激,缓解咳嗽。

溶解服药:粉状的药物需要用液体溶解后服用。

不要用茶水送药:因为茶水中的茶多酚类会与药物中的金属离子结合而发生沉淀,不仅不能为人体吸收,降低药效,而且还会刺激肠胃。茶水中的咖啡因,具有兴奋作用,镇静类药物也不宜用茶水送服,会降低药效。

提醒:肠溶片、缓释片、控释片不要将药分开或掰开服用。这类药物在肠道才能释放出来,一旦药物分开后,肠溶衣被破坏,失去了肠溶衣的保护作用,药物在胃中释放出来。这样,药物要么被胃酸破坏而失效,要么药物提前释放损伤胃黏膜。

2.注意:硬膜外麻醉后霹雳样头痛可能由颅内积气所致

近期,华盛顿大学Avila教授报道了一项关于分娩时硬膜外麻醉后霹雳样头痛的病例,刊登在TheNeurohospitalist杂志上,一起来看下。

病例描述

患者,女性,33岁,妊娠41周临产,硬膜外麻醉后立刻出现霹雳样头痛。头痛为突发性,疼痛评分10分。患者自己描述这次是她一生中经历过的最严重头痛。左侧卧位时,头痛部位位于头顶,并向右侧辐射,无恶心呕吐,无畏光畏声,无视觉变化,无其它异常神经症状。神经系统查体正常。急诊CT平扫提示大面积颅内积气(图1),无其它异常情况。

图1头颅平扫CT(左图基底节/右图中脑)提示幕上幕下大面积积气

处理方式给予布托啡诺治疗后头痛明显改善,新生儿身体健康。次日清晨,头痛完全消失。

小结妊娠时突发性或新发头痛都是继发性头痛的危险信号。潜在病因包括蛛网膜下腔出血、大脑静脉血栓形成、垂体梗死以及可逆性后部脑病综合征。硬膜外麻醉后头痛较为少见,一旦发生,通常认为是脑脊液漏导致颅内低压引起,颅内积气的可能性非常小。目前,颅内积气也被认为是妊娠时继发性头痛的一项病因,尤其在麻醉后立刻出现头痛的情况下。大部分患者保守治疗后头痛可以消失。3.过犹不及:脑过度灌注综合征

脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。多数患者可完全恢复,但少数可有脑出血等并发症,预后差,需要引起重视。现结合宾夕法尼亚大学影像科的JamesX.Chen在auntminnie上的病例来对该病进行介绍。

病史

58岁男性,左颈动脉内膜切除术后一天出现言语困难和右侧偏瘫。急诊室时,患者又出现癫痫持续状态。

影像学检查

图1为头颅CT,可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失

图2为头颅CT,可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失,相应实质呈高密度(红色圈)

图3为头颅CT,可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失

图4为头颅CT,可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失,左侧大脑半球和左侧基底节区呈略高密度(红色圈)

图5为头颅MRFLAIR序列,左侧大脑皮层肿胀,呈高信号

图6为头颅MRFLAIR序列,左侧大脑皮层肿胀,呈高信号

图7为DWI序列,未见弥散受限区域

图8为ADC图,左侧大脑皮层呈高信号,表明弥散增强(红色圈)

图9为脑动脉冠状位MIP图,左侧各动脉显示可

影像学发现

头颅CT:示左侧大脑半球和左侧基底节区脑回肿胀、脑沟消失,相应实质呈高密度。未见颅内血肿或大片的脑梗死。未见脑积水表现。

头颅MRI/MRA:FLAIR序列示左侧大脑半球皮层和皮层下高信号,这与CT上脑回肿胀表现相一致。无弥散受限。FLAIR信号异常区域在ADC图上表现为高信号,表明有弥散增加。冠状位MIP图示左颈内动脉、左大脑前和左大脑中动脉显示正常。

鉴别诊断

脑过度灌注综合征、急性缺血性脑梗死、癫痫持续状态、可逆性后部脑病综合征

诊断

脑过度灌注综合征

讨论

脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。CEA术后无症状性脑过度灌注常见,约占19%,但是出现综合征者罕见(约占1%~3%)。大部分学者认为,其定义应该是手术后基于脑血流灌注大幅度增加(较术前基础水平增加%以上)所致的一系列临床症状的总称。多在CEA术后数天内发生(多见于术后6天)。大部分患者可完全恢复,很少有后遗症发生。合并颅内出血者(发生率小于1%)预后欠佳,这时需要及时治疗,以避免严重后果,如患者死亡。严重时可出现颅内出血,所占比例不到1%,预后很差。

1.病因

(1)脑血管自动调节功能受损由于颅外颈动脉狭窄患者在接受扩张术后,管径扩张到最大程度,使得脑血管自动调节功能受损。CEA术中,颈内动脉被夹闭,导致脑血管内一氧化氮水平增高,随后血流恢复,血液内高氧水平导致自由基增加,也会导致脑血管自动调节功能受损。

(2)CEA术中,颈动脉体处于去功能状态,导致压力感受器功能障碍,术后血流量反射性增加。

2.危险因素

病人相关:老年,高血压,糖尿病;解剖相关:双侧病变,颈动脉狭窄严重;技术相关:颈动脉夹闭时间过长。

3.临床表现

最常见的症状为患侧头疼和意识改变。可有同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压等。出现脑水肿后可有相应的神经症状和癫痫。颅内压增高提示可能有颅内出血。

4.影像学表现

CT:病变同侧脑沟消失,脑回肿胀。不到1%的病例可有急性颅内出血。MR:T2/FLAIR:皮层和皮层下高信号。DWI:正常或弥散增强(弥散不受限)。CBF/CBV:升高(术后比术前升高数倍具有诊断意义)。

5.治疗

术后积极控制血压可起到预防作用。对于发生癫痫者使用抗惊厥药(预防性使用抗惊厥药物是否有效尚未被证实)。采用甘露醇和高渗盐水、过度通气来缓解脑水肿。

4.妊娠期甲功正常但甲状腺抗体阳性:治还是不治?

众所周知,甲状腺功能异常(甲亢或甲减)与妊娠期母婴安全,特别是胎儿的健康发育密切相关。随着优生优育意识的提高,女性在孕前及孕早期(通常是在怀孕8周以前)进行甲功筛查已经逐渐成为一种常规。当筛查结果发现「甲亢」或「甲减」时,一般都会采取积极的治疗措施来防止不良妊娠结局的发生。

但若检查结果只是单纯甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb等)阳性,而甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)正常时(注:这种情况约占育龄期妇女5~8%),临床上往往重视不够,处理意见也不统一。

本文就来谈谈单纯甲状腺自身抗体阳性对孕妇及胎儿的危害以及如何干预的有关问题。

甲状腺自身抗体是个什么东东?

甲状腺自身抗体是自身甲状腺的某些组织成分作为抗原刺激机体产生免疫应答所产生的抗体。作为抗原成分,最多见的是滤泡细胞表面的促甲状腺素受体(TSHR)、甲状腺滤泡细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO),与之对应的抗体分别是促甲状腺素受体抗体(TRAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。

TRAb是Graves病的特异标志物,是Graves病诊断与停药的重要参考依据,可用于区别其它病因所致的甲亢。而TGAb和TPOAb是诊断自身免疫性甲状腺疾病(AITD),特别是桥本氏甲状腺炎的重要依据。由于TPOAb比TGAb的阳性率更高,因此,TPOAb被认为是诊断自身免疫性甲状腺疾病最敏感、最有价值的标志物。

单纯甲状腺自身抗体阳性有哪些潜在危害?

1.可能导致「不孕」

甲状腺自身抗体阳性可能与妇女生育能力低下有一定关系。国内有人做过调查,不孕妇女TPOAb阳性率远高于生育功能正常的妇女。甲状腺自身抗体与不孕是否存在确切的因果关系,尚待研究。

2.可导致「亚临床甲减」或「临床甲减」

单纯甲状腺自身抗体阳性的妇女,在怀孕之后,随着妊娠期甲状腺激素需求量的增加,已经受到自身免疫抗体损伤的甲状腺因为失代偿可以出现「亚临床甲减」甚至「临床甲减」。据统计,抗体阳性者每年有5%的人逐步进展为「亚临床甲减」或「临床甲减」。

3.可增加不良妊娠结局的风险

国内有人做过比较:TPOAb阳性的孕妇发生流产、早产、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎盘早剥和低出生体重的风险比TPOAb阴性的孕妇明显增加,因此,TPOAb阳性被视为导致不良妊娠结局的一个重要危险因素。

4.可导致「产后甲状腺炎」

产后甲状腺炎(postpartumthyroiditis,PPT)自身免疫性甲状腺炎的一个类型,是指在妊娠前和妊娠期间无甲状腺功能异常,在产后1年内发生甲状腺功能异常。TPOAb与PPT的发生有密切的关系,在妊娠早期TPOAb阳性的女性中,PPT的发生率高达50%,明显高于TPOAb阴性者;并且,血清TPOAb滴度越高,发生PPT的可能性越大。

5.可能对后代智力产生一定影响

甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb等)对胎儿的危害是通过孕母的甲状腺功能间接影响的。国内有人比较TPOAb阳性组和阴性组孕妇所产新生儿的Apgar评分,发现前者的得分要明显低于后者,并且5分钟Apgar评分少于7分的新生儿前者所占的比例也明显多于后者。

还有学者观察发现,甲状腺抗体阳性的孕母后代智力得分较甲状腺抗体阴性的孕母后代智力得分明显偏低,并且下降幅度与母体所检测到的TPOAb滴度呈正相关,因此,孕妇合并单纯性甲状腺自身抗体阳性可能是影响后代智力发育的一个重要因素。

单纯甲状腺自身抗体阳性:如何治疗和监测?

来自国内外的许多观察研究发现,单纯甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)会增加流产、早产等妊娠并发症的风险,但也有少数研究得出的结论与上述观点不全一致。因此,目前国内外对于妊娠期单纯甲状腺自身抗体阳性的危害以及临床干预的必要性尚无定论。

美国甲状腺学会(ATA)指南推荐对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女给予L-T4(优甲乐)治疗;对单纯甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)孕妇既不推荐也不反对给予干预治疗,但是建议这类孕妇在整个妊娠期间要密切监测甲状腺功能。在孕早期,每4~6周检查一次甲功。由于妊娠期对甲状腺激素的需求呈逐渐增高趋势,故在孕中期(13~27周)需要每4周监测1次,在妊娠26~32周应至少检测一次。一旦发现TSH升高幅度超过了正常范围,就应及时给予L-T4治疗。

哪些措施可以降低甲状腺自身抗体?

国内外大量的观察研究发现,甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb)与流产、早产、胎儿发育停滞等密切相关,是影响妊娠结局的一个重要因素。尽管目前指南对于单纯甲状腺自身抗体阳性是否需要干预不置可否,然而降低甲状腺自身抗体对于改善妊娠结局的重要性毋庸置疑。但遗憾的是,目前临床上还没有特别有效的办法使甲状腺抗体转阴。

据文献报道,对于单纯甲状腺自身抗体阳性(甲状腺功能正常)的妇女,通过口服甲状腺素(优甲乐)以及静脉注射免疫球蛋白等方式来纠正甲状腺自身免疫的异常,可以提高怀孕机率,降低流产、早产和死胎的发生风险。

根据国外的一项meta分析研究,在甲状腺自身抗体阳性的孕妇中,经甲状腺素治疗后其发生流产的相对危险度降低了52%,而早产的相对危险率降低69%。另外,在L-T4基础上加硒(硒酵母微克/天)治疗,TPOAb抗体滴度比单用L-T4显著降低。目前对于联合硒治疗单纯性甲状腺自身抗体阳性尚未形成统一看法,仍需进一步验证。

临床小结

根据目前国内外的研究成果,单纯甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)的孕妇,罹患甲状腺相关疾病(主要指甲状腺功能减退和产后甲状腺炎等)及发生不良妊娠结局的风险增加,而且对胎儿的神经系统发育也可能造成不良影响。

因此,我们有必要对高危人群进行筛查,早期诊断、及早干预,以有效降低甲状腺自身免疫异常孕妇妊娠不良结局的发生率。然而针对具体的干预治疗方案,目前仍缺乏基于我国孕妇的大样本随机对照试验研究以及循证医学证据。

5.NEJM:晚期前列腺癌受遗传因素影响显著

前列腺癌作为男性常见的恶性肿瘤,具有明显的遗传倾向。目前的研究显示,DNA修复基因的突变与局灶性前列腺癌的疾病进展和癌症相关死亡率关系密切。因此,寻找基因标志物则显得极其重要。

然而,针对无法兼备家族易感性的局灶性前列腺癌患者,因DNA修复基因突变的水平极低,难以进行常规检测。而对于转移性前列腺癌患者,目前关于其DNA修复基因突变的频率鲜有报道。

为了明确DNA修复基因在转移性前列腺癌中的突变频率,美国弗雷德-哈钦森癌症中心的Nelson博士开展了一项多中心的临床研究,研究结果于年6月发表在TheNewEnglandJournalofMedicine杂志。

该研究分析了例无法因家族易感性或诊断年龄选择的转移性前列腺癌患者。应用全外显子序列或靶基因下游序列的多元分析方法,评估癌症易感相关的20个DNA修复基因的突变情况。

研究显示,82例(11.8%)转移性前列腺癌患者至少有一个参与DNA修复过程的致病性基因发生突变。在84例的基因突变中,截短突变为79例,错义突变为5例。而突变的16个基因中,BRCA2所占的比例最高(44%),其次为ATM(13%),CHEK2(12%),BRCA1(7%),RADS1D(4%),PALB2(4%)。并且,在DNA修复基因序列分析中,发现59%患者(36/61)存在第二等位基因的明显异常。而基因突变的频率与是否具有前列腺癌家族史,患者的诊断年龄以及种族则无相关性。

此外,在对例局灶性前列腺癌患者的分析显示,相对于转移性前列腺癌,其DNA修复基因突变的频率明显降低(4.6%,23/),其中低中危(4/,2%)和高危(19/,6%)的局灶性肿瘤DNA修复基因突变的频率也明显降低。

同时,在对例非肿瘤人群的分析显示,外显子聚集联合的频率(2.7%)明显低于转移性前列腺癌患者。并且,相对于非肿瘤人群,转移性前列腺癌患者单基因突变的相对风险为3.1%(CHEK2)至18.6%(BRCA2)。

总之,转移性前列腺癌DNA修复基因的突变频率明显高于局灶性前列腺癌,并且与前列腺癌家族史及患者的诊断年龄无关,但仍需进一步的研究。

6.急性心梗诊断时间或可缩短至1小时

早期诊断急性心肌梗死(AMI)可改善急性胸痛患者预后,并且对急诊室伤员分类意义重大。相比于敏感肌钙蛋白,超敏肌钙蛋白检测提高了诊断的准确性及效率并改善患者预后,因此,目前欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐急性胸痛患者就诊时及3小时后检测超敏肌钙蛋白以排除急性心肌梗死。

最近有研究表明可以在3小时内诊断急性心肌梗死,这无疑又推进了急性心梗的诊断,但是,对于「时间就是心肌,时间就是生命」的急性心梗患者,诊断时间能否进一步缩短呢?

为此,来自德国Hamburg-Eppendorf大学的Neumann博士等进行了一项研究,研究发现急性心肌梗死诊断时间可缩短至1小时之内,研究结果发表在JAMACardiol上。

研究纳入名怀疑急性心肌梗死的急性胸痛患者,并将1小时超敏肌钙蛋白截点设为6ng/L,研究主要评估心梗诊断和排除率以及胸痛患者1年死亡率。

研究结果表明,若胸痛1小时超敏肌钙蛋白测定值小于6ng/L,非ST段抬高型心肌梗死的阴性率达99.8%,与3小时超敏肌钙蛋白值小于99%上限预测价值相当;若1小时超敏肌钙蛋白值超过6ng/L,其急性心梗阳性预测率为82.8%。除了在诊断和排除急性心肌梗死上不逊于常规使用的99%上限值,采用6ng/L的超敏肌钙蛋白截点还可降低胸痛患者1年死亡率(分别为3.7%和1.0%)。

研究得出,通过降低超敏肌钙蛋白截点,可以在1小时内准确诊断或排除急性心肌梗死,该方法对胸痛患者快速分类及改善预后均有重要意义。

7.艺高人胆大:妊娠期肾癌患者行机器人肾部分切除术

育龄期妇女每年肾癌发病率低于5/10万,然而一旦肿瘤较大、发生出血或有破裂出血倾向者,应首选手术治疗。对于妊娠期患者,既往相关文献报道极少,且尚无机器人手术的先例。近日,美国Cleveland诊所的Ramirez博士等为1例35岁孕20周的肾癌患者行机器人辅助下的肾部分切除术,患者恢复良好,该个案报道已发表在Urology上。

患者35岁,女性,孕20周,既往体健,无腰痛、血尿等不适。在第20周的常规超声孕检中发现右肾包块,后接受MRI检查(未使用钆对比剂),显示右肾上级6.5cm大小占位(见图1),考虑肾癌,当时未见远处转移征象。

图1MRI图像示右肾上级6.5cm类圆形界清肿块

患者入院前曾咨询过多名泌尿外科医师,均建议行肾癌根治术。然而患者不愿接受根治手术,遂就诊于Cleveland诊所,主管医师Ramirez团队围绕是否该行手术以及手术方式、围手术期管理等展开了全面讨论,鉴于患者拒绝保守观察,强烈要求剜除肿瘤并尽可能保留右肾,最终决定予行机器人手术。

手术过程:全麻后左侧卧位,于11肋水平右侧腹直肌外缘置入气腹针,该位置比常人气腹通道稍高,是为了避开增大的妊娠子宫,同理,其余Trocar通道均作相应调整(见图2)。气腹压维持在最低12mmHg水平,旨在充分压迫下腔静脉和推开胸腔对手术视野的干扰。肿瘤切除同常规机器人肾部分切除术步骤,术中未使用甘露醇(FDA推荐等级为C)。

图2建立机器人手术通道

整个手术时长分钟,热缺血时间为36分钟,失血量ml,肿瘤最长径为6.6cm(见图3),病理报告显示为嫌色细胞癌,切缘阴性。患者围手术期接受母婴医学科、产科、麻醉科等多个学科合作诊疗。为避免出血风险,未使用肝素以预防深静脉血栓,患者也未出现任何并发症,生化指标均正常,并于术后第6天出院,后足月顺产一健康婴儿。

图3切下的肾脏肿瘤,最长径6.6cm

编辑述评

美国Tennessee医学中心的White博士和Zlte博士对该个案报道做了相关点评,附于文章末尾。

孕检中发现肾癌实属罕见,完善一系列检查后,经过多学科协作诊疗,患者最终选择接受机器人辅助下肾部分切除手术,整个过程有惊无险,手术很顺利,一切都令人满意。

我们发自内心为这个团队鼓掌,他们不拘泥于教条,敢于挑战传统观念。当然,创新并不代表他们在天马行空,相反,每一步决策制定都有理有据。比如,考虑到射线对20周的胎儿有致畸作用,于是选择了MRI作为影像学检查手段,而且没有使用钆对比剂。

对于是否应行活检可能存在争议,若活检证明肿瘤属良性,患者至少可以避免产前接受手术,这样马后炮并非毫无意义,或可为未来的类似病例提供一些新的思考。

所谓制定医疗决策,无非是两害相权取其轻。一是肾癌的诊断是否明确,二则手术本身的并发症,其中产科相关的风险是最应该充分考虑的。但若肿瘤是良性,抑或手术出现意外,医生一方可能将面临诉讼。幸运的是,病理结果表明这个肿块是恶性的,而且母子平安,皆大欢喜。

作者回复

文章作者Ramirez博士和Haber博士针对上述两位编辑的评论也作了言简意赅的回复。

关于钆对比剂是否会对胎儿有害,目前尚无定论。迄今仅有两篇文献提及,但文中并没有阐明最终结果。指南上说钆对比剂的使用可能会损伤胎儿健康,这从FDA将其推荐等级定为C级亦不难看出。

术前我们也考虑过行穿刺活检,但后来这个方案被否定。一方面从MRI上看到肿块体积较大,其影像学表现不太支持良性肿瘤的诊断,另一方面目前穿刺活检多用于4cm以下的肿块,在和患者及家属充分沟通后,遂放弃活检,直接行机器人手术。

(以上文章均来源:丁香园。)









































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