甲状腺癌病理诊断及鉴别关键

甲状腺癌是较常见的疾病,在常规病理工作中,甲状腺的病理标本占相当数量。故甲状腺疾病的诊断及良、恶性的鉴别具有十分重要的意义。甲状腺癌有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌和未分化癌4型,后2型较易诊断,下面主要阐述前2型癌的诊断要点。

1甲状腺乳头良恶性的鉴别

乳头是甲状腺疾病中最常见的形态之一,根据乳头的分布和形态特点,分为弥漫性乳头状增生、局灶性乳头状增生和癌性乳头。

弥漫性乳头状增生多见于弥漫性毒性甲状腺肿,滤泡上皮增生肥大,形成明显的乳头状突起,上皮高柱状,核位于基底,染色正常或浓染,胞浆透明,低倍镜下仍保持腺体的小叶结构,病变弥漫、均匀。

非肿瘤性乳头(包括弥漫性乳头状增生和局灶性乳头状增生)多为宽乳头,中心无明显纤维血管束,轴心常见成熟滤泡,可有明显水肿,这种乳头称假乳头。良性乳头在滤泡腔内向腔中心呈现乳头状增生,且无侵犯行为,而滤泡周围上皮是正常的。

癌性乳头含有纤维血管轴心,被覆一层或几层细胞,核有以下特点:

a)毛玻璃状核,核体积较大,互相重叠,染色质呈毛玻璃样,核仁不明显,位于增厚的核膜下。

b)核内假包涵体,实际上是胞浆内陷而呈现轮廓清晰的嗜酸性结构小体,此小体在冰冻切片中明显可见。

c)核沟是在卵圆形或梭形细胞核中,沿核长轴走行的沟线,它与包涵体一样是冗赘的核膜内褶的形态变现。癌性乳头存在与甲状腺乳头癌及混合癌中,乳头状癌占甲状腺癌的60%-70%。癌性乳头的鉴别非常重要。癌性乳头分支在2-3级以上的细乳头或轴心明显透明变的粗乳头,轴心不含有滤泡,乳头与周围无乳头部,无逐渐移行现象,常见包膜侵犯或侵入周围组织,其乳头周围生长的乳头及滤泡状腺体均为癌性上皮。癌性乳头被覆单层或复层柱状或多边形上皮,细胞肥大,胞浆丰富,呈淡粉染或嗜酸均质状,细胞排列精密不整齐,极向紊乱,核有异型,较正常滤泡上皮细胞核大,核圆、卵圆或不规则形,核分裂像少见。在甲状腺疾病中出现乳头结构的病变很多,如乳头状癌、结节性甲状腺肿、腺瘤、甲亢、淋巴性甲状腺炎及髓样癌,要根据甲状腺乳头的轴心结构、分枝、细胞排列和形态以及病变周围组织的组织图像全面分析。

诊断乳头状癌主要有以下3个要点:

a)具有明显的乳头结构,浸润性生长。间质硬化,出现砂粒体,没有核的典型特征性改变也可诊断乳头状癌。

b)对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤,出现明显核的典型特征性改变也可诊断乳头状癌。

C)对于有包膜完整又无浸润的滤泡结构为主的肿瘤,只有见到典型核特征,才能诊断乳头状癌。乳头状癌核良性病变鉴别有困难时,则可诊断良性,对预后无明显影响。

2甲状腺癌性滤泡的鉴别

一般来说,核分裂像,特别是病理核分裂像是鉴别良、恶性肿瘤的主要指标之一,但在甲状腺肿瘤诊断中并不特别强调这一点,因为乳头状癌和滤泡癌都是内分泌腺的肿瘤,具有内分泌腺肿瘤的特征,很少有核分裂像。相反,不典型的腺瘤、嗜酸腺瘤可见核分裂像。在修复组织中也可见核分裂像。在激素生成障碍性甲状腺肿,由于促甲状腺素的不断刺激,滤泡上皮增生并见核分裂。但在肿瘤细胞出现难以解释的活跃核分裂,仍提示肿瘤为恶性或肿瘤的低分化。

滤泡上皮嗜酸性变是乔本氏甲状腺炎的诊断要点,有时大多数或所有滤泡上皮为嗜酸细胞。甲状腺正常滤泡为单层立方上皮围成腺体,核圆位于中央,基底面为薄薄的基板,外包纤细的网状纤维,滤泡腔内充满胶质,它是滤泡上皮的分泌物,主要成分是甲状腺球蛋白,HE染色呈淡红色均质状。当功能亢进时,上皮细胞呈高柱状,腔内胶质减少。而功能低下时,细胞变低呈扁平形,腔内胶质增多,滤泡腔大小不等。

甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿虽均是良性病变,但手术切除范围不同,必须进行鉴别:甲状腺腺瘤少见,多呈单发,薄壁包膜,腺腔大小一致,细胞均匀一致呈增生状态,包膜外组织受压,肿瘤内外组织结构不同,少见囊性变,癌变多见。结节性甲状腺肿较多见,且多发,纤维厚壁间隔,腺腔大小不一致,细胞扁平萎缩、部分呈乳头状增生,包膜外组织不受压,结节内外结构一致,囊性变多见,癌变少见。

甲状腺滤泡癌或乳头状混合癌均具有癌性滤泡。乳头状癌的乳头断面多呈多边形、圆形或卵圆形,轴心水肿透明,看似滤泡结构。癌性滤泡较正常滤泡小,含类胶质少或无胶质,上皮单层或2层-3层,有背靠背共壁现象,细胞核大、深染,有一定程度异型性,核分裂像少见。有时与增生活跃的滤泡腺瘤及结甲鉴别有困难,因此包膜和血管侵犯是诊断的主要依据。

血管浸润:

⑴肿瘤细胞紧贴管壁,并突向管腔,浸润的肿瘤应在内皮下形成突向管腔的息肉状突起。

⑵癌柱大多数被覆内皮细胞,有时没有明显内皮被覆。

⑶肿瘤细胞直接浸润血管壁,受累血管必须是包膜本身,均为癌的证据。

包膜浸润:癌组织将包膜全层截断,且常伴有局部反应性纤维组织增生,如果肿瘤浸润虽未穿透包膜全层,但穿插切割纤维组织超过全层的1/2,应多取材或连续切片,因为这种可能是未取到或未切到穿透包膜全层处。包膜侵犯有3种情况:

⑴瘤组织侵及包膜血管;

⑵瘤组织穿透整个包膜,累及包膜外甲状腺组织;

⑶只要包膜中央见到不规则的或呈现指状瘤组织即可。结甲的结节周边纤维结缔组织间质内的甲状腺滤泡,不要误认为包膜浸润。结甲或腺囊性变周边,残存的滤泡上皮可发生退行性变,核大深染,且不规则,但核的结构不清,也不要误认为是癌浸润。

3砂粒体及钙化

砂粒体为圆形或同心圆状,嗜碱性钙化小体,直径5um-um,在乳头状癌中,半数可见砂粒体,常位于乳头的纤维血管轴心、癌细胞团块内或反应性增长的间质中,也可见于肿瘤周围正常甲状腺或转移瘤中,砂粒体是乳头状癌的形态之一,在弥漫硬化型乳头状癌中特别突出。非肿瘤甲状腺病砂粒体罕见。出现砂粒体是诊断癌的主要线索,如果在甲状腺或附近淋巴结中有砂粒体或钙化,提示附近有乳头状癌,应多做切面、重取标本或重切蜡块,避免遗漏微小病灶。砂粒体在冰冻切片时实用价值更大。

甲状腺病变中出现钙化,大多数是由于局部变性坏死,增长PH值及酶的改变而导致钙盐析出、沉积于局部所致,结甲常有钙化,钙化范围大,以致于手术切除的整个标本质硬如石。这种情况下应尽可能地多切取钙化灶周围的软组织进行检查,钙化也可见于各种甲状腺癌,如果颈部淋巴结X线检查或CT扫描发现钙化,提示可能有甲状腺癌,应与结核鉴别。

营养障碍性钙化和滤泡内钙化,有时酷似沙粒体,前者见于甲状腺肿出现或纤维化区,此钙化呈现不规则形,甚至锯齿状,罕见层状结构。滤泡内钙化见于嗜酸细胞变的滤泡内的类胶质,浓缩状钙化很像砂粒体,但缺少分层。结甲纤维化区萎缩的滤泡,发生钙化时往往也似砂粒体,数目有时甚多,应与砂粒体区别。

作者:李丽莉李涛王林青

来源:《中外健康文摘》年第21期

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会

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