作者：医院牛娜，李方
甲状腺自主功能结节（autonomouslyfunctioningthyroidnodules，AFTN）是导致甲状腺功能亢进的常见病因，临床常用的治疗方法为手术切除和放射碘治疗。由于放射碘治疗具有安全、简便的特点，得到了广大临床医生的认可，但是经过放射碘治疗后也可能引发一些不良反应。
临床资料
患者女性，74岁，年3月无明显诱因出现乏力、心慌、易饥表现。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，右叶下极可及一2cm×1cm结节，质韧、活动好，无突眼表现，心率90次/min。服用甲硫咪唑（他巴唑）10mg/次，每天3次，1个月后因白细胞下降、肝功能异常及黄疸而停服，拟行放射碘治疗。
停服甲巯咪唑1个月后实验室检查，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）22.25pmol/L（2.77~6.31pmol/L），游离三碘甲状腺素（FT4）71.21pmol/L（10.45~24.38pmol/L），促甲状滕激素（TSH）0.01mU/L（0.38~4.34mU/L）。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）45.38IU/ml（＜lU/ml）。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）10.58IU/ml（＜34IU/ml），促甲状腺受体扰体（TRAb）3.25IU/L（＜13IU/L）。
甲状腺显像：甲状腺右叶下极自主功能结节，其余甲状腺组织功能大部分被抑制（图1）。
年6月1日予服用放射碘（NaI）MBq，治疗后患者甲状腺功能亢进（甲亢）症状减轻，年11月甲功生化指标恢复正常，年1月甲功生化指标再度升高，随后继续升高，至年7月心慌、乏力等症状明显，査FT.01pmol/L（2.77~6.31），FT.73pmol/L（10.45~24.38pmol/L）。TSH0.00mU/L（0.38~4.34mU/L），TGAb.7lU/ml（＜lU/ml），TPOAb.6IU/ml（＜34IU/ml），TRAb.8IU/L（＜13IU/L）。
甲状腺显像：同前片比较，甲状腺右叶下极热结节被冷结节取代，余甲状腺组织功能恢复（图2）。
临床考虑为Graves病，予服用18.5MBq放射碘治疗，治疗后甲状腺功能生化水平恢复正常。
图1甲状腺右叶下极“热结节”
图2胸骨水平切记标
讨论
Graves病和甲状腺自主功能结节虽然在临床上均可能表现为甲状腺功能亢进，但是从病因学角度看两者却截然不同。Graves病属于第三类自身免疫性疾病，通常是体内产生甲状腺刺激性抗体，导致甲状腺功能亢进。而AFTN可能是局部基因突变所致，有研究表明在自主功能结节的局部出现了TSHR基因突变。AFTN经放射碘治疗后出现自身免疫性Craves病，国内尚属首例。
该患者经过放射碘治疗后自主功能结节的功能下降，甲亢症状好转，但7个月后出现Graves病，其发生机制可能是由于放射碘治疗后，甲状腺滤泡细胞大量破坏，并进入血液循环，其抗原表位暴露，通过抗原提呈细胞处理导致自身免疫反应，从而产生Graves病。
Heinzel等曾报道1例女性患者，46岁，行甲状腺多发良性钴节切除术，术后3年出现甲亢症状，同时TRAb由阴性转为阳性，TPOAb及TgAb水平亦升高，临床考虑为Graves病。有报道1例患有非毒性甲状腺自主功能结节的患者结节机化坏死后，出现Graves病。这两例患者虽未经放射碘治疗，但甲状腺滤泡细胞抗原，如甲状腺受体等已暴露于免疫系统，从而导致Graves病的发生。
有文献报道经过放射碘治疗的毒性或非毒性自主功能甲状腺疾病患者约有1%~5%出现自身免疫性Graves病，有1.3%的患者TRAb由阴性转为阳性。Brite等将治疗后出现的Graves病和TRAb升高称为放射碘治疗自主功能甲状腺的不良反应。通过对治疗前TRAb、TPOAb、TGAb水平的研究发现，治疗前TPOAb阳性患者出现Graves病的概率是阴性者的10倍，这可能是由于患者治疗前就存在潜在的甲状腺免疫性异常。通常放射碘治疗后出现Graves病的时间为3~13个月，本病例于放射碘治疗后7个月出现，与文献报道相一致。另外，在出现Graves病的患者中有少数不需要特殊治疗，经过6个月可能会自行缓解，但大多数患者需要进一步的放射碘治疗或抗甲亢药物治疗。
总之，在使用放射碘治疗自主功能甲状腺结节时，须警惕Graves病的发生，尤其对于治疗前TPOAb升高的患者。另外，治疗后远期TRAb测定和甲状腺显像是监测疗效及Graves病发生的重要手段，对于症状一过性好转的患者，不能简单地理解为放射碘治疗失败，需除外自身免疫性Graves病的发生。
（来源：协和医学杂志年11月第2卷第4期）
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