中央区淋巴结要不要清扫，真是公说公有理。你听谁的？
记者：燕小六
来源：医学界肿瘤频道
先给大家汇报一下“小界”遇到的一个难题：
有人说，甲状腺乳头状微小癌（PTMC）的标准术式是腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫；
有人说，如果术前影像学检查及术中没发现中央区淋巴结转移，就不做预防性清扫。
说这话的都是“牛人前辈”。“小界”已懵。
这还不够？再和大家一起脑力激荡一下。
提问：下面这两名患者到您门诊，提出了这样的疑问，您会怎么回答？
不看投票结果，“小界”光凭猜的，就能料定：选E的人最多！
但很多时候，我们在微小癌术前，能获悉的资料真就这么多！
这是因为“微小癌是否有中央区淋巴结转移，很难在术前通过B超诊断和发现。”--四川省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、医院外科中心副主任王朝晖主任医师如是说。
不久前，王朝晖主任就“哪些微小癌可以观察”，深入浅出地给广大界友进行了专业指导。（戳“阅读原文”复习）
今天，她要和我们聊聊微小癌治疗的话题。
提问1：微小癌的中央区淋巴结转移常见吗？
王朝晖主任：中央区淋巴结是微小癌最常见的转移部位。我国《甲状腺乳头状微小癌诊断与治疗专家共识（年版）》指出，部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当部分cN0患者在术后，发现隐匿性颈淋巴结转移。
提问2：为什么中央区淋巴结转移在术前很难判断？
王朝晖主任：这和影像学技术的局限性有关。中央区淋巴结在气管周围。所有彩超医生都知道，气会影响彩超结果，导致诊断困难，很难%的准确判断。中央区淋巴结可能很小就有转移，CT和MRI等也不能达到%的准确判断。
提问3：国外关于微小癌的中央区淋巴结清扫，是什么样的态度？
王朝晖主任：欧美基本不进行在中国常采用的患侧腺叶切除加中央区淋巴结清扫。
美国甲状腺协会（ATA）的相关指南指出，对于术前影像学检查及术中未发现有中央区淋巴结转移的cN0患者，不建议做预防性中央区清扫。它的依据是：1.中央区淋巴结清扫有手术风险，尤其双侧清扫。2.淋巴结复发几率较低，且不影响生存。
如果中央区有淋巴结转移，ATA建议进行甲状腺全切加治疗性的中央区淋巴结清扫，包括气管前及至少患侧气管旁淋巴结清扫。
提问4：我国关于微小癌中央区淋巴结清扫，是什么样的态度？
王朝晖主任：引用我国《甲状腺乳头状微小癌诊断与治疗专家共识（年版）》原文，是这么说的：（微小癌）应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。
共识还建议，在行中央区淋巴结清扫时，要注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏。
这其中涉及3大问题：第一，既然术前较难判断中央区淋巴结是不是真正零转移，而手术本身就需要解剖中央区位置，那同期做掉的获益最大。切口没有变大，手术时间没有延长，也避免了术后发现转移要做二次手术。二次手术会增加喉返神经损伤和甲状旁腺切除的几率。
第二，有些医生主张在术中冰冻，发现转移再做清扫。其技术难点在于，标准中央区淋巴结清扫会涉及6-10个淋巴结。我们无法预判哪个可能是转移，难以准确。
第三，医院专科化培训不统一。专科化培训好、医院、医生，就支持同期清扫。而在专业化程度有限、医院，术中喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的几率就较大。
提问5：中央区冰冻要做吗？
王朝晖主任：不作为常规推荐。如果送冰冻，基于两个考虑。一是对于怀疑有中央区淋巴结转移的患者给一个证实，便于沟通“手术范围为什么做全切而不是腺叶”；二是有了冰冻结果，可以指导是否做侧颈清扫。但是冰冻难以准确的判断转移淋巴结的个数，往往与石蜡结果有出入，所以指导意义并不是像想象的那么大。
我的病房里有一个正在等待手术的年轻女性患者，肿块位于右侧，约0.5cm×0.5cm，中央区淋巴结穿刺证实有转移，侧颈淋巴结穿刺呈阴性。我和患者一样纠结：到底要不要做侧颈淋巴结清扫。
如果做，手术切口会从6cm延长至10cm，且可能导致术后肩部麻木、感觉异常等肩功能障碍。因此，如果患者要求，我们会在术中送清扫的中央区淋巴结做冰冻，如果发现转移数高，达5个以上，那考虑其为高危，如果同时侧颈有淋巴结会做侧颈淋巴结清扫。
提问6：您觉得术前和患者沟通时，难点是什么？
王朝晖主任：全切还是切腺叶--这个比较难向患者解释准确。
一般，微小癌没有高危因素可以做腺叶及峡叶切除加同侧中央区清扫，但是微小癌如果发生外侵，理论上应该全切。
尴尬的是，术前不是所有的患者通过B超，能准确的判断肿块外侵，甚至是否侵犯神经。所以术前谈话医生往往会讲解几个手术方案。
肿瘤治疗考虑降低复发率同时也要考虑生存质量，同时还要考虑患者的意愿，综合评估做出判断拟定手术方式。对于有淋巴结转移，年龄在45岁以上，为了术后能做I治疗，虽然是微小癌也要选择全切。
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