最近，一篇由James等人发表在NEJM上的综述为我们展现了从生物学、遗传学角度对甲状腺癌临床要点及进展的理解。
分化型甲状腺癌1.诊断
甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的85%，通过基因测序，认为其是突变密度最低的癌的一种，包括MAPK（有丝分裂原激活蛋白激酶）通路的多种突变，其中有BRAFVE（占60%），RAS（占15%）等，不同的基因突变甲状腺乳头状癌组织类型，临床特征不同。
BRAF突变的经典型或高细胞型的甲状腺乳头状癌具有以下特点：淋巴结转移率高，术后复发高，放射碘治疗差（BRAFVE蛋白产物抑制聚碘）。
RAS突变的滤泡变异型甲状腺乳头状癌具有以下特点：血管侵犯较少转移到区域淋巴结、碘敏感。
暴露于电离辐射是PTC的一个危险因素，因为辐射可能导致较高频率的基因融合。
细针穿刺细胞学可以确定结节的良恶性，但是仍有20%-30%的不能确定，两种分子检查手段可以用来鉴别诊断，Afirma基因表达检测有较高的阴性预测值，癌基因和肿瘤抑制基因测序分别有较高的阳性、阴性预测值。这两种手段仍需临床评估。
2.术后评估
美国抗癌联合会关于分期纳入的因素有：年龄，肿瘤大小，淋巴结转移情况，是否有远处转移，这只对死亡风险有预测作用。但不能预测复发情况，最近新提出的一个指导意见更全面的反应了复发情况，其中，分子标志物显示出了重要性：单独的BRAFVE没有预测作用，但如果同时合并有TRET（端粒酶基因）启动子突变，提示患者预后不良。
3.放射碘治疗
BRAF突变和FDG-PET阳性患者放射碘治疗反应效果差。通过对患者使用RAF或者MAPK激酶（MEK）抑制剂可以一定程度上恢复对碘治疗的反应。
4.抑制治疗
BRAF突变的PTC患者表达低水平的促甲状腺激素受体，所以尚不清楚抑制治疗是否有利于这类患者。
5.系统化治疗
对于存在有进展、出现相应症状、威胁重要结构、局部治疗无效的甲状腺癌转移患者，可以采取系统治疗。
从生物学角度来讲，分化型甲状腺癌为我们提供了两种全身治疗策略：破坏肿瘤脉管系统和阻断主要致癌突变的作用。血管内皮生长因子（VEGF）的激酶抑制剂、RAF激酶抑制剂威罗菲尼都在研究中显示出了一定作用。
低分化和未分化甲状腺癌低分化癌占6%，平均存活期3.2年，放射碘治疗无效。未分化癌占1%，平均存活期6个月，放射碘治疗无效，传统的化疗、放疗疗效甚微。
其最大特性是基因突变的复杂性，这种复杂性可能也是其恶性程度较高的原因。所以对于这些患者，除手术外，应该接受紫杉烷类，或与卡铂组合或多柔比星联合的化疗。
髓样甲状腺癌占3%～5%，其中75%为散发性，其余为多发性内分泌肿瘤综合症（MEN）2型的表现之一。编码酪氨酸激酶受体的RET基因突变是髓样癌中最主要的突变。MEN2型患者是否有其他内分泌肿瘤或相关异常决定于特定的RET突变，且RET突变与髓样癌的侵袭性相关。
手术是甲状腺髓样癌的主要治疗，根据患者年龄，体格检查、颈部影像、血中降钙素水平等对疾病水平的判断选择手术方式。在患有MEN2型的家族中，建议遗传有RET突变的患儿接受预防性甲状腺切除术。发病的年龄与特定的RET突变、家族相关。降钙素水平是决定有RET患者接受手术时机的可靠指征。
进展期和有症状患者接受系统治疗很重要。FDA批准了两种多激酶抑制剂凡德他尼和卡博替尼，在3期临床试验中与安慰剂相比显示可延长无进展生存期。但这两种药的作用机制不祥，由于对RET缺乏特异性导致其治疗窗较窄，高剂量时对其它激酶的抑制可导致毒副作用。
编辑
李晴
投稿及合作
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