昨日，杭州白领朱小姐拿到最后一笔保险理赔款50万元，至此，她因为患乳头状甲状腺癌，从三家保险公司总共拿到了万元理赔。原本她只能拿到三分之一的理赔，幸好保险公司刚出的一项新政策，让她全额拿到赔款。
这项新政策就是重疾险“择优”理赔，即哪种理赔方案对客户更有利，就优先用哪种。
之所以有这一变化，与重疾险即将“换挡”有关。根据中国保险行业协会与中国医师协会11月5日正式发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(年修订版)》(下称版重疾定义)，95%的甲状腺癌（主要是乳头状甲状腺癌）被剔除出重疾表，只算轻症，最多赔付30%。
除了甲状腺癌，急性心肌梗死、严重阿尔兹海默病、重大器官移植、心脏瓣膜手术等常见重疾的理赔也将深受新定义影响。
按照规定，自年2月1日起，所有在售的重疾险产品都要求符合新版重疾定义。也就是说，重疾险“换挡”还有两个月过渡期，已经投保重疾险的消费者，如果不幸得了重疾，怎么理赔最合算？想投保的人，是等新产品上市再买，还是选老产品？
“择优”理赔方案出炉
泰康、国寿、平安、新华、友邦、恒大、工银安盛等多家寿险公司近日宣布理赔的“优选”方案，即“择优”选择对客户有利的方案来赔付。
如泰康人寿和平安人寿均称，“针对采用版重疾定义销售的老产品，选取版/版重疾定义中的疾病最优定义，作为客户赔付依据”。
新华保险称，“择优按照该病种在新旧规范中更有利于客户赔付的定义作为理赔依据”。
这意味着，选取旧版定义的重疾险，消费者在发起理赔时，可以在符合原保险合同的“疾病定义规范（）”与“疾病定义规范（）”两项行业疾病定义规范中进行选择。
为什么叫“择优选择”呢？先来了解一下新版定义更新了什么。
版重疾定义将原有25种重疾扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，增加严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。同时，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，优化严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。此外，对甲状腺癌按轻重范围进行分级，TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌，不在“恶性肿瘤-重度”保障范围内，但属于“恶性肿瘤-轻度”，将按照不超过保额的30%进行轻症理赔。
目前保险公司的优选或择优理赔方案的适用范围，一般都设定了两个条件：一是适用产品范围，即没有采用版重疾定义的重大疾病保险产品；二是客户首次确诊重疾时间，或者理赔申请日期，必须在“版重疾定义”发布时间之后，也就是年11月5日之后。
这样选理赔最优
对于客户来说，怎样才算“择优”理赔呢，来看几个具体例子。
案例一，客户申请“冠状动脉搭桥术”理赔，病情为实施了微创“切开心包”手术。若按版重疾定义理赔，因不满足定义中“开胸”的条件，结果为不予理赔；而按版重疾定义理赔，则符合重大疾病定义，即可赔付%基本保额。那么，择优方案是依据版重疾定义理赔。
案例二，客户罹患阿尔兹海默病，临床痴呆评定量表（CDR）评估结果为3分，若按版重疾定义申请理赔，因不满足定义中“自主生活能力完全丧失”的条件，结果为不予理赔；而按版重疾定义理赔，则符合重大疾病定义，可赔付%基本保额。那么，择优方案是依据版重疾定义理赔。
案例三，客户罹患“I期甲状腺癌”而申请“恶性肿瘤”理赔，若按版重疾定义进行理赔，“I期甲状腺癌”符合“重大疾病”，赔付%基本保额；而按版重疾定义，“I期甲状腺癌”不符合“重大疾病”，仅符合“轻症”定义，对应赔付30%基本保额。因此，择优方案会依据版重疾定义理赔。
本文开头提到的朱小姐，所患乳头状甲状腺癌即属于“I期甲状腺癌”，在新版定义中属于轻症，最多只能赔付30%。而按老版定义，则属于重症，%赔付，所以朱小姐选择老版定义理赔。
案例四，客户罹患“子宫肌瘤(良性)”申请恶性肿瘤理赔，由于“子宫肌瘤(良性)”在版和版标准定义中，都不符合重大疾病，因此，不适用此次择优方案，结果仍是不予赔付。
值得注意的是，上述公司的理赔择优规则都只限定在重疾定义，并没有提出轻症也适用，而是说“原保险合同其他任何约定均保持不变”。
高级保险规划师、杭州翰乔学社社长陈蕾表示，目前还有不少公司没有公布“择优”理赔方案，预计在实际理赔中也会按照“择优”原则处理。另外根据年底实施的《健康保险管理办法》，监管也要求保险公司在理赔时要从客户利益出发。
新旧版重疾险怎么选
按照规定，依据版定义设计的重疾险产品可以销售至年1月31日，从年2月1日起，所有在售的重疾险必须符合新定义。也就是说，重疾险“换挡”还有两个月。对于有投保需求的人来说，选旧还是选新呢？
快报此前报道过，甲状腺癌、双耳失聪、恶性肿瘤、急性心肌梗死等情况下在旧版重疾定义下理赔门槛更低；重大器官移植或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、严重阿尔兹海默症、严重运动神经元病和主动脉手术等高发疾病则在新版条件下理赔更宽松。
以甲状腺癌为例，在业内它被称为“致富癌”，因为绝大多数甲状腺癌非致死、可治愈，且治疗费用低，如朱小姐的治疗费只花了2.3万元。按老版定义理赔，显然对客户更有利。
业内人士称，新版定义下，约95%的甲状腺癌将被划为轻症，“致富癌”将成为历史。
那么是不是选择旧版定义重疾险就是最佳方案呢？
鑫山保代总经理孙海英表示，不一定，要具体分析。
她说，疾病保障，宜早不宜迟，从这个角度来说，投保当然是越早越好。但最终还要是根据自身的疾病风险特点，基于自身发病率高的一种或几种疾病，来选择新版还是旧版。如果消费者觉得目前自身很健康，选择新版能更好地匹配保险保障与疾病带来的影响。
另外，从费用的角度来说，由于赔付率整体有所降低，新版定义下的重疾险“加量不加价”，保费有可能更低一些。不过目前还没有一家保险公司推出新定义的重疾险产品。
业内人士表示，“择优理赔”的设计，对于风险偏好弱、保险知识少的保险消费者来说，是较好的选择，投保时可优先考虑采用此类设计的产品。
记者朱文科
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