热消融后粗针穿刺活检无损甲状腺结节病理诊

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提要:

1.穿刺活检是甲状腺结节热消融治疗的必经环节;

2.粗针穿刺活检取材的时机既可先于也可后于热消融;

3.热消融只是令细胞和组织迅速变性失活而非立即坏死,消融后即刻病理诊断因而具有可行性基础并具较大优势;

4.细针穿刺活检不宜在热消融后进行;

微波、射频等热消融治疗甲状腺结节时,借助超声引导下穿刺活检明确结节的病理性质是必不可少的环节,这不仅是循证医学的要求,更是热消融治疗后是否需要继续采用其他辅助治疗的决策需求。绝大多数情况下可以认为,没有病理学诊断结论的微创治疗是不完整、有瑕疵的治疗过程。因此,在临床工作中对那些自认为不需要或者很惧怕穿刺活检的患者我们总是会尽力相劝,阐明活检对他(她)重要且深远的意义。

既然穿刺活检不可或缺,那么实施穿刺活检的时机必然要予以明确。众所周知,诊断是治疗的前站和先导,在消融治疗之前进行穿刺活检获得明确的病理诊断总是正确的做法。但是,医疗技术、方法、流程总会在实践中不断地修正、完善和优化。就拿穿刺活检和消融治疗的时机先后关系来说,消融后穿刺活检就是在实践中被证实也是可行的,穿刺活检取材不仅可以先于消融治疗,也可在消融治疗后进行,只是需要强调的是后于消融的活检取材,一定是在消融后即刻完成。

消融前穿刺活检可以分为消融前较早时间和消融前即刻。那么,哪些类型的结节更适合在消融前即刻进行活检呢?一类是血流异常丰富的结节,比如较为常见的甲状腺滤泡性腺瘤或结节性甲状腺肿,它们大部分都有丰富的血供,这类结节通常需要粗针活检才能获得满意的病理诊断结论,无论是患者本人还是穿刺医生都会对粗针活检后出血有顾忌;另一类是高度疑似乳头状癌等恶性倾向的结节,患者担心穿刺后若不及时治疗就可能发生肿瘤细胞“扩散、转移”等不良后果。穿刺前即刻活检,顾名思义就是按照消融治疗的要求对患者进行术前准备,术中一完成穿刺活检取材,立即置入消融针对病灶进行热消融治疗,这样既可以迅速止血,也可以使病灶细胞迅即凝固失活(包括对穿刺针道)。由于标本材料还是在消融前取得,所以大家都认同它与消融前早些时候进行活检是一样的效果,不会影响病理诊断结果。唯一担忧的是,万一穿刺结果是恶性的,那么消融治疗是否能够彻底呢?其实这个问题在我先前发表的《乳头状甲状腺癌及其区域淋巴结转移热消融治疗应用前景》一文中已经给出了明确的答案:热消融治疗完全可以治疗甲状腺乳头状癌及其淋巴结转移癌。

至此人们不禁要问,热消融能够迅速凝固甲状腺结节,那么热消融后穿刺取材用“熟透了的组织”做病理检查岂不是无法获得准确结论嘛?

在早期临床研究时笔者也犯过这样的“迷糊”。回顾往事,当年为了证明热消融的神奇效果,笔者专门设计了两组活检时机不同的对照研究,请从未接触过消融治疗的资深病理专家执行读片裁判,研究发现消融后即刻活检的显微镜下所见竟然与消融前即刻活检结果没有本质上的差别,也就是说消融后即刻病理检查竟然没有看到我们原本推测和期待的神奇疗效,这不啻一盆冷水当头而下!我们感到十分地不解,不仅反省自己的操作是否有问题,还担心病理医师的判读结果是否不准。直到有一天我带着狐疑翻开大学时期的病理解剖学教科书,看到书中写到热量是迅速固定细胞和组织的一种手段,遇到高温时细胞和组织迅速发生变性失活,但是并未立即发生坏死。我恍然大悟,原来自己的操作没有什么问题,病理大师的判读也没有错误。错的是,我企盼疗效迅速出现的心情太急,从而想当然了!

现在可以明确地说,消融后即刻细胞和组织只是凝固变性,并未坏死。坏死是在其后的7~10天开始,并且是一个渐进性的过程,坏死过程中细胞结构不断崩解、丧失细胞形态,变为无结构的凝固性物质,逐渐被吸收清除,消融区逐渐变小直至消散。

获得这个意想不到的结果后,我开始设想如何利用它的有利一面。随着病例数不断累积增加,我们发现消融后即刻穿刺取材活检对于动脉血供丰富的结节可以减轻甚至没有出血,对于质地松软、胶质成分丰富、毛细血管丰富的结节可以让标本成型满足病理制片的要求。热消融不影响甲状腺结节粗针穿刺活检病理诊断结论,热阻断血流和完全消融术后即刻粗针穿刺活检具有减少出血风险、改善标本质量的优点。于是乎,这种消融后即刻粗针穿刺活检的理念和方法逐步推广开来。

但是,当我们把这种理念和方法用于细针穿刺活检时却发现,消融后穿刺取材不适合细针穿刺活检。为什么呢?因为消融后结节组织变得致密,细针抽吸较难获得满意的标本和足够的标本。

鉴于细针活检的创伤轻微,出血风险较小,消融后取材标本满意度较差等原因,通常在消融前进行细针穿刺活检。

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