作者：滕登科李鹤群王辉隋国庆
单位：医院超声科
患者女，61岁，于5年前体检超声检查发现甲状腺肿物，直径约2cm，性质不明，无其他不适症状，自述无治疗史。现肿物明显增大，伴心悸、气短，故入我院诊治。
甲状腺左叶触及肿物，质地硬韧，随吞咽上下移动。双侧颈部及锁骨上区未触及明显肿大淋巴结，甲状腺双叶未闻及血管杂音。
甲状腺左叶增大，其内见斑片状低密度影，边界模糊，大小3.1*2.5cm，CT值33HU（图1），左叶被膜显示不清，病灶与左侧颈静脉脂肪间隙消失。左侧颈动脉鞘周围见增大淋巴结，短径约1.0cm，增强呈环形强化（图2）。右叶未见异常。
提示：甲状腺左叶占位，考虑恶性肿瘤可能性大；左侧颈动脉鞘周围淋巴结增大，不除外转移。
TSH：2.mlU/L（0.-4.mlU/L）；FT4：10.8pmol/L（12.0-22.0pmol/L）；TgⅡ：ng/ml（3.50-77.00ng/ml）；Cal：＜0.5pg/ml（0.50-6.00pg/ml）。
甲状腺左叶可见一个以实性为主的囊实混合性结节，大小约3.2*2.2cm，纵横比＜1，实性部分形态不规则，内见散在点状强回声（图3）。左颈部Ⅲ区见多个椭圆形淋巴结，较大的大小约为0.45*0.30cm，内部结构不清，血流信号分布杂乱（图4）。
提示：甲状腺左叶结节TI-RADS5类。左颈部Ⅲ区异常淋巴结。
为进一步明确病灶性质，对甲状腺内的病灶行超声引导下穿刺活检（视频1），对左颈部异常淋巴结行超声引导下穿刺细胞学检查（视频2）。
左颈部淋巴结穿刺细胞Tg检查：TgⅡ＞.00ng/ml。
病理结果提示：（甲状腺左叶结节穿刺）穿刺组织大部分为均质粉染无结构物，其内散在少许肿瘤细胞，考虑为癌（图5）；（左颈部淋巴结）见异型细胞，考虑为癌（图6）。
甲状腺癌，形态学符合低分化透明细胞癌，癌组织广泛出血，梗死，侵及被膜外，小血管内见癌栓，局部侵及甲状旁腺。周围呈灶状淋巴细胞性甲状腺炎（图7）。
原发性甲状腺透明细胞癌是一种非常罕见的甲状腺恶性肿瘤[1]。AndrewsGA等学者自年首次报道本病以来，迄今为止国内外已报道90余例。该病多见于女性，男女比例约为1∶4-6[2]。
甲状腺透明细胞癌的病因尚不清楚,有学者认为可能与TSH过度刺激有关[3]。甲状腺透明细胞癌通常表现为颈部无痛性肿块，活动度较好，无其他不适症状，故不易早期引起患者的重视，而延误最佳治疗时机（本病例就是如此）。少数患者可因出现肿物较大压迫气管或喉返神经导致呼吸困难和声嘶而就诊。原发性甲状腺透明细胞癌生长方式以局部浸润为主,淋巴和血行转移出现较晚,肺、肝、骨是血行转移的最常见器官,头颈部的转移较为少见，仅占6%[4]。另有一些研究认为原发肿瘤直径超过3cm时可出现转移。
本例患者经历5年，肿瘤直径由2cm达3.2cm，无症状到心悸及呼吸困难，并见颈部淋巴结转移，此次超声表现：提示TI-RADS5类。目前虽有临床干预的意义，但却痛失最佳治疗时机。早期诊断及治疗，在挽救生命且保证患者生活质量上尤为重要。
超声检查因在甲状腺疾病的检查中具有分辨率高、实时动态、无辐射、可重复性好等优势成为甲状腺疾病检查的首选。对本病超声虽能够做出定性诊断，但很难对其做出病理诊断。同时，由于其发展缓慢，临床特征不明显，因此该病的确诊主要依赖于术后病理诊断。但随着超声介入学科及技术的飞速发展，超声引导下穿刺活检，进而进行术前组织及细胞学的病理诊断已成为常规的诊断学手段。对于术前临床综合治疗方案的预定提供组织及细胞学的诊断依据。
原发性甲状腺透明细胞癌主要应与甲状旁腺癌和转移至甲状腺的继发性甲状腺透明细胞癌鉴别。甲状旁腺透明细胞癌与甲状腺透明细胞癌的主要区别在于前者常有骨骼的脱钙病变,患者血钙升高,降钙素为阳性。免疫组化标记有助于原发性甲状腺透明细胞癌与转移癌的鉴别诊断，甲状腺透明细胞癌Tg和TTF-1为阳性；同时，本病的颈部淋巴结洗脱液检查通常Tg明显增高，而转移癌一般正常。除此之外，患者肾脏、卵巢、肝脏等其他部位有透明细胞癌病史的,应考虑可能为转移而来。本例患者无其他部位透明细胞癌病史，同时左颈部淋巴结洗脱液Tg水平明显升高，不难与继发性甲状腺透明细胞癌相鉴别。
综上所述，甲状腺透明细胞癌的发病率较低，但其恶性程度较高，应对其提高警惕，争取早诊断早治疗。超声引导下穿刺技术能够在术前取得甲状腺肿物的组织，通过病理学检查判断甲状腺肿物的良恶性。对于超声图像显示异常的淋巴结，也可以进行穿刺活检和穿刺细胞学检查，从而判断是否存在淋巴结转移，为临床诊断和治疗提供精准有效的信息。
[1]杜心,张清富.甲状腺透明细胞癌11例临床病例分析[J].中国医药指南,,17(01):49.
[2]位嘉,王燕,赵丽华,石柏,林竞,皋岚湘.甲状腺透明细胞型乳头状癌临床病理观察[J].诊断病理学杂志,,20(01):30-33.
[3]高延永,耿宛平,何晓松,凌月福.甲状腺透明细胞癌1例[J].广东医学,,31(11):.
[4]林旸,陈仁杰.原发性甲状腺透明细胞癌一例[J].江苏医药,(08):.
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