甲状腺乳头状癌射频消融治疗后
再手术5例临床分析
董文武，张浩，张平，邵亮，张挺，吕承洲，贾爱庆
原文转载于《中国实用外科杂志》
，35(06):-
目的总结射频消融治疗（RFA）后甲状腺乳头状癌（PTC）病人再手术的治疗体会。方法回顾性分析中国医院甲状腺外科年11月至年1月收治的5例经外院RFA治疗后病理检查证实为PTC病人的临床资料。结果单发癌3例，多发且双叶癌2例，癌直径0.4～75px，平均1.76cm。行患侧腺叶+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术2例，全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫术1例，全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫1例，全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫+右侧改良型侧颈区淋巴结清扫1例。术后石蜡病理检查均证实为PTC。中央区淋巴结转移4例，其中颈侧方淋巴结转移1例。术后暂时性甲状旁腺功能低下1例，无其他并发症。结论应规范RFA适应证。RFA治疗后诊断为PTC的病人，应积极手术治疗，由于RFA治疗后局部粘连和水肿较明显，手术应由有经验的外科医师来施行。
射频消融；甲状腺乳头状癌；再手术
中图分类号：R6文献标志码：A
作者单位：
中国医科大学附属第一医科院甲状腺外科
辽宁沈阳
通信作者：张浩
E-mail：haozhang
mailNaNu.edu.cn射频消融（radiofrequencyablation，RFA）是一种热消融治疗方法，目前已广泛用于肝脏、肾脏、肺、胰腺及乳腺等实性肿瘤的治疗，具有安全、有效和微创等特点。随着近年来甲状腺结节的检出率逐年增加以及病人对微创效果的追求，这项技术也逐渐被应用于甲状腺良性结节以及部分甲状腺恶性肿瘤复发病人的治疗［1］。但是由于RFA诊疗不规范和适应证把握不严格，导致经RFA治疗后的部分病人须再手术治疗，这不仅延误了病人病情，同时也增加了病人的经济负担。本文对5例RFA治疗后再手术甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）病人的临床资料进行回顾性分析，旨在揭示不规范RFA治疗所带来的危害以及探讨对RFA治疗后PTC再手术病人的处理。
1资料与方法1.1一般资料中国医院甲状腺外科年11月至年1月收治的经外院RFA治疗后病理检查证实的PTC病人共5例，男性1例，女性4例。年龄27～66岁，平均年龄41.2岁。5例病人均在RFA治疗同时行穿刺活检，但并未明确诊断即行RFA治疗，RFA治疗后病理诊断为PTC而就诊。就诊时间为RFA治疗后6～37d，平均19.8d。
1.2实验室检查本组病人RFA治疗前均行血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺激素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）检测，仅1例病人TGAb、TPOAb和FT3升高，其余病人均正常。术前仅对RFA治疗后37d就诊病人进行复查，结果同前。
1.3影像学检查本组病人RFA治疗前和术前均行甲状腺超声检查，结果均不排除恶性可能。5例病人术前均行甲状腺增强CT检查，均怀疑恶性，且存在中央区淋巴结转移，其中2例怀疑颈侧方淋巴结转移。4例病人术前行肺CT和全身骨显像检查，结果均无异常。
1.4手术方式5例病人中，2例行患侧腺叶+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术，1例行全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫术，1例行全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫术，1例行全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫+右侧改良型侧颈区淋巴结清扫术。
2结果2.1术中所见及病理检查结果术中见甲状腺腺体均与颈前肌等周围组织存在不同程度粘连，分离困难。局部组织水肿明显。RFA治疗后1周与1个月余，粘连水肿差别不明显。癌单发3例，多发且双叶癌2例，癌直径0.4～3.0cm，平均1.8cm。术后石蜡病理及免疫组化染色均证实为PTC，中央区淋巴结转移4例，其中颈侧方淋巴结转移1例。共检出淋巴结48枚，0～19枚/例，平均9.6枚/例；转移淋巴结16枚，0～10枚/例，平均3.2枚/例。
2.2术后并发症及随访术后1例行全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫+右侧改良型侧颈区淋巴结清扫病人出现暂时性甲状旁腺功能低下，其余病人均无并发症。本组病人术后均行TSH抑制治疗，全甲状腺切除病人术后1个月复查血清Tg和TgAb，在不受TgAb干扰的情况下，Tg均0.25μg/L，故均未行放射性I治疗。全部病人均获得随访，随访时间1.0～3.5个月（平均2.4个月），病人无复发和远处转移。
3讨论随着高分辨率超声检查的普及，甲状腺结节的检出率高达19%～68%，其中5%～15%为恶性［2］。对于甲状腺恶性结节，国内外指南推荐首选手术治疗。对于甲状腺良性结节，若无明显症状，可定期随访，不需要治疗；若有压迫症状、合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效、肿物位于胸骨后或纵隔内、影响美观并造成心理负担等则需要治疗，治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。RFA是近年来发展起来的一种用于甲状腺良性结节的非手术治疗方法，其原理主要是应用振荡频率在～1Hz的交流电产生的能量，使组织中的极性分子和离子依照交流电的方向变化在电极周围发生振动、摩擦，继而产生热量，然后通过邻近电极组织的热传导，使局部组织细胞发生不可逆的凝固、变性和坏死。1年，Dupuy等［3］首次将RFA用于治疗分化型甲状腺癌的局部复发，6年Kim等［4］首次报道了RFA用于治疗甲状腺良性结节，而后国内外有关RFA在甲状腺良性结节和复发性甲状腺癌中应用的研究逐渐增多，基于这些研究也制定了相应的指南和共识［5-7］。RFA治疗甲状腺良性结节的主要目的是减小结节体积，减轻压迫症状，降低外观影响和缓解甲状腺毒症症状。由于可能存在肿瘤消融不彻底而残存癌组织、结节浸润周围组织以及隐匿的淋巴结转移等情况，可行手术治疗的原发性甲状腺癌应避免进行RFA治疗［8］。有研究将RFA用于不适合手术或病人拒绝手术的复发的甲状腺癌，亦取得了一定的治疗效果［1，3］。
我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》不建议常规使用RFA等非手术方法治疗甲状腺良性结节；美国甲状腺协会（ATA）指南针对甲状腺良性结节也未推荐进行RFA治疗［9-10］。韩国甲状腺放射学会对RFA治疗甲状腺良性结节持肯定态度，认为通过合理选择病人，由有经验的临床医师进行RFA治疗可以达到外科手术治疗同等的效果，并制定了有关RFA治疗甲状腺良性结节和复发甲状腺癌的共识和建议，其中明确提出了RFA治疗甲状腺良性结节的适应证，包括：（1）存在典型的临床症状，如颈部痛、发声受累、有异物感、咳嗽等；（2）显著影响外观或病人较为在意外观改变；（3）结节为引起甲状腺毒症的自主功能性腺瘤。对于甲状腺结节的最大直径＞2cm且持续增大的病人，根据症状和体征可以考虑行RFA。此外，该指南还详细列举了RFA治疗前用于甲状腺结节评估所需的各项检查，包括细针穿刺抽吸活检（FNAB）和（或）粗针穿刺（CNB）、甲状腺超声、结节体积、症状评分、甲状腺肿大程度评分、实验室检查等。RFA治疗甲状腺良性结节前，应至少进行两次独立的超声引导下FNAB和（或）CNB检查以确定为良性结节。即使FNAB或CNB结果为良性，对于存在超声恶性征象的结节行RFA治疗也应慎重［7］。本组5例病人RFA治疗前在甲状腺超声检查不排除甲状腺恶性结节可能且没有行超声引导下FNAB或CNB进一步明确结节性质的情况下，行RFA治疗存在明显错误。近年来RFA医院相继广泛开展，但治疗前对甲状腺结节性质的评估未能引起足够重视，对RFA治疗甲状腺良性结节适应证的把握也不够严格。我们在短期内即收治5例RFA治疗后病理诊断为PTC的病人，说明RFA治疗指征亟待规范，不规范的RFA治疗无形中延误了病人的病情，增加了病人的经济负担，同时影响预后。
目前国内作者相继报道了应用RFA对甲状腺良性结节进行治疗的研究，但根据我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》，该研究所述病例的甲状腺结节并不需要特殊处理，完全可以随访观察，同时也不符合韩国指南中所提出的RFA治疗甲状腺良性结节的适应证［5-6］。这种盲目开展，治疗不规范等问题，将直接导致病人的身体健康和切身利益受到侵害，不仅造成医疗资源浪费，也为增加医患纠纷埋下隐患，应引起重视。
RFA的并发症主要包括声音改变、臂丛损伤、肿瘤破裂、永久性甲状旁腺功能低下、甲状腺功能紊乱、血肿、皮肤烧伤、呕吐、放射性牙痛和放射性耳根痛等。Baek等［11］报道例经RFA治疗病人并发症发生率为3.3%。隋洋等［12］报道例病人RFA治疗术中和术后并发症发生率高达33.8%。目前尚没有循证医学证据显示在治疗甲状腺良性结节上RFA治疗优于手术治疗和其他非手术治疗［13］。我们的病例提示RFA治疗导致甲状腺腺体与颈前肌等周围组织存在不同程度的粘连和局部组织水肿，增加了手术难度，我们建议RFA治疗后再手术的病例应由高年资的外科医师来进行。
综上所述，医院甲状腺超声和FNA等术前检查诊断水平参差不齐且不完善，对RFA治疗甲状腺良性结节的适应证把握不严格，尚缺乏有效的长期随访机制以供准确、客观的评价疗效。不建议常规使用RFA治疗甲状腺良性结节。对于RFA治疗后诊断为PTC的病人，应积极手术治疗，由于RFA治疗后局部粘连和水肿较明显，手术应由有经验的外科医师来进行。
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