甲状腺癌的quot过度诊断quot

甲状腺癌的"过度诊断"和"过度治疗"

史晓光杨雯晴滕卫平

中华内分泌代谢杂志,,32(06):-.

一、韩国的甲状腺癌"海啸"

美国《新英格兰医学杂志》年发表了Ahn等[1]的评论文章,题目是《韩国甲状腺癌流行病―筛查与过度诊断》。年韩国国家健康调查项目将19岁以上成人纳入甲状腺癌筛查范围,当年韩国即诊断甲状腺癌例,是年发病率的15倍,成为国际上甲状腺癌发病率最高的国家[1]。学术界将这个现象称之为甲状腺癌"海啸"(Tsunami)。伴随着韩国发病率显著增加的两个事实是:(1)甲状腺癌的死亡率却一直没有增加(0.5/10万),每年死亡病例保持在~例,仅占新发甲状腺癌病例的1%;(2)手术切除的甲状腺微小癌的数量越来越多,1.0cm占56%,0.5cm占25%。有人预计韩国至少有1/3成人存在隐匿型甲状腺癌,他们都没有任何临床症状[1]。

韩国甲状腺癌发病率急剧升高的现象引起该国国内各界的强烈反响。首先是一批韩国医生要求禁止对甲状腺癌的B超筛查;二是政府部门和医生们在"恐癌症"的氛围下,难以对患者解释甲状腺癌筛查的利与弊;三是医疗保险部门承受着甲状腺癌带来的巨额医疗支出的压力。韩国学者普遍将甲状腺发病率增加的原因归咎于对甲状腺癌的筛查。根据韩国国家癌症登记处和疾病预防控制中心的数据库资料绘制的全国16个行政区域甲状腺癌发病率的散点图来看,筛查人口比例与甲状腺癌发病率之间存在显著的正相关[1]。

二、惰性甲状腺癌的"蓄水池"

为什么筛查会导致甲状腺癌发病率显著升高?它的前提是人群中必须存在无临床症状的甲状腺癌的"蓄水池"。我们都知道,同样是组织病理学诊断的恶性肿瘤,其生物学行为差异却很大,而恶性肿瘤的生物学行为决定其临床表现和患者的预后。根据恶性肿瘤的生物学行为,即肿瘤生长速度、转移频度和对预后的影响可以分类为"快速生长型"(fast-growing)和"惰性生长型"(indolent-growing)两类肿瘤[2]。快速生长型恶性肿瘤生长迅速,早期出现局部和远处转移,缩短患者的生存期。这种快速生长的性质导致这些肿瘤早期出现临床症状和体征,容易被临床诊断。惰性生长型恶性肿瘤表现为缓慢生长或者不生长,很少发生转移,对身体不造成危害,安静地隐匿在人体内,伴随宿主度过一生。这类惰性生长的、无症状的恶性肿瘤构成了这类肿瘤的"蓄水池"。甲状腺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌等都被认为是具有这样"蓄水池"的恶性肿瘤[2]。

普通人群中惰性甲状腺癌的"蓄水池"究竟有多大?非甲状腺疾病死亡的尸检结果为我们提供了宝贵的资料。最近韩国学者Lee等[3]总结例非甲状腺疾病死亡的甲状腺尸检资料,甲状腺癌的检出率是例(11.5%)。芬兰学者Harach等[4]对例尸检的甲状腺做2.5mm的超薄组织切片,在35.6%的受检者检出甲状腺癌。随着检查技术的更新和改进,借助高分辨率的B超和甲状腺细针穿刺细胞学检查手段,这些隐匿在"蓄水池"里的甲状腺癌已经能够在手术前被发现和诊断。美国甲状腺学会报告:普通人群甲状腺结节的检出率高达20%~76%,其中5%~15%是甲状腺癌[5],临床的这个检出率已经接近尸检甲状腺癌的发现率。由此可见普通人群隐匿性甲状腺癌是一个数量庞大的"蓄水池",它是目前报告的有症状和体征的甲状腺癌发病率(1.9~11.7/10万)的倍。当我们掘开这个"蓄水池"的时候,"过度诊断"的问题就会显现出来。

三、"过度诊断"的定义

Welch等[2]定义癌症"过度诊断":不进展的癌症,或者进展缓慢,不引起临床症状和死亡的癌症。年3月,美国国家癌症研究院专门开会讨论癌症的"过度诊断"和"过度治疗"问题。如何应对那些无症状也无危害的恶性肿瘤。肿瘤专家们一致同意:应当将这类惰性恶性肿瘤从传统意义的癌症中分离出来,改称之"上皮细胞的惰性病灶"(indolentlesionofepithelialorigin),以避免与危害人体的癌症混淆[5]。Welch等[2]还提出了评估恶性肿瘤"过度诊断"的方法。最近美国医学杂志(JAMA)发表Nikiforov等[6]的论著,按照24位甲状腺病理专家制定的诊断标准,提出了甲状腺癌的一个新亚型,即"具有乳头状癌核特征的非侵入性甲状腺肿瘤"(noninvasivefollicularthyroidneoplasmwithpapillary-likenuclearfeatures)。此甲状腺癌亚型每年发病约例。这个分型的建立可以避免过度治疗,减少临床治疗并发症,减轻患者的心理负担和不必要的卫生经费支出。

"过度诊断"也发生在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肾癌等恶性肿瘤。通过乳腺X线钼靶检测诊断的乳腺癌病例中约25%为"过度诊断";由胸部X线和(或)痰细胞学检测的肺癌病例中约50%为"过度诊断";由前列腺特异性抗原测定(PSA)诊断的前列腺癌病例中,"过度诊断"的比例约为60%[2]。韩国的另一项研究显示,随着PSA指标的普遍应用和影像学技术的发展,年至年前列腺癌和肾癌的发病率增长分别为死亡率增长的6倍和5倍[7]。

四、早期诊断和"过度诊断"的界限

恶性肿瘤的"三早"(早期发现、早期诊断、早期治疗)是我们多年倡导的防治策略。那么如何划清"早期诊断"与"过度诊断"的界限呢?关键点是这个恶性肿瘤的早期诊断能否延长患者的生存期和改善预后。达不到这个目的就失去了早期诊断的意义,就是"过度诊断"。上述的尸检结果已经清楚地显示甲状腺癌的惰性程度,它们是"人癌共存"的典型代表。

近年来发表的大样本临床前瞻研究进一步证实了甲状腺癌的惰性生长规律。医院Ito教授及其课题组长期从事甲状腺癌的非手术研究,早在年就提出了甲状腺癌的保守治疗(即严密观察随访,不做手术)。他们随访例未手术的乳头状甲状腺微小癌(PTMC)患者,平均随访时间72个月(年至年)。随访结果是5年和10年肿瘤生长(3mm)的比例分别为6.4%和15.6%,5年和10年出现新的淋巴结转移的比例分别是1.4%和3.4%。截止到文章发表,此组患者尚无因甲状腺癌的死亡病例。他们的观察方法是每年做甲状腺B超1~2次,主要观察两个指标:肿瘤体积和新的淋巴结转移[8]。美国MayoClinic的Hay教授[9]对年至年期间例PTMC手术病例的长期随访,进一步揭示了这类肿瘤的良好预后:平均随访时间17.2年,肿瘤直径平均7mm,初诊时30%的患者出现颈部淋巴结转移,0.3%(2例)远处转移,手术术式甲状腺全切占85%,碘清甲占17%。随访结果:20年的复发率为6%,40年的复发率为8%,0.3%(3例)死于甲状腺癌。Hay等[9]的结论是99%的PTMC没有远处转移,手术方式和放射碘清甲都与肿瘤的预后无关。意大利学者Roti等[10]对例甲状腺微小癌做meta分析:女性82.9%,男性17%;组织学分型PTC65%~99%,FTC0%~23%,高度恶性0.8%,硬化型5%~11.7%;初次诊断时0.37%已经有远处转移;随访结果是新发颈部淋巴结转移2.4%,新发远处转移0.37%,甲状腺癌导致的死亡率仅有0.34%。最近Davies等[11]对美国国立癌症研究院的甲状腺癌做20年预后分析,他们发现例立即接受规范治疗者和例未立即接受确定治疗者存活率分别为99%和97%,2组存活率差异没有统计学意义。这些证据都充分表明甲状腺癌是一类预后良好的恶性肿瘤。积极治疗的远期效果没有显现出来。

五、甲状腺癌"过度诊断"的现状过去的三十年中,甲状腺癌发病率在世界范围内均呈大幅增高的趋势。美国甲状腺癌总发病率自年至年间由4.9/10万增至14.3/10万,甲状腺乳头状癌发病率由3.4/10万增至12.5/10万,排序上升至美国女性恶性肿瘤的第三位。但是甲状腺癌的死亡率却稳定不变,年0.5/10万,年0.52/10万。甲状腺癌的体积逐渐减小,年甲状腺微小癌占手术病例的25%,年这个比例上升至39%[12]。甲状腺癌发病率上升与内分泌科医生密度和颈部超声检查频度密切相关[13]。法国、意大利、克罗地亚、捷克共和国、澳大利亚和加拿大等国家的甲状腺癌发病率都出现与美国相似的情况。虽然由国际癌症研究机构设立的五大洲数据库的资料来看,其它国家的甲状腺癌发病率增加情况与韩国相比尚未达到如此"海啸"般迅猛之势,但不可否认的是,甲状腺癌已然成为人群中发病率增加最快的恶性实体肿瘤。而韩国甲状腺癌发病率自甲状腺癌在筛查后大幅上升的现象无疑为世界其他地区敲响了警钟[4]。

我国各地甲状腺癌发病率也普遍呈现逐年升高的趋势。孙嘉伟等[14]总结年至年全国72个恶性肿瘤登记处的资料发现:甲状腺癌的发病率从年1.78/10万上升至年的6.56/10万,发病率每年增长5.92%。杨雷等[15]总结年全国个恶性肿瘤登记处的资料发现:甲状腺癌的发病率4.12/10万,死亡率0.34%,乳头状甲状腺癌的占86%。刘玉琴等[16]总结年至年全国32个地区(覆盖人口2.5亿)的资料发现:甲状腺癌的发病率4.44/10万,死亡率0.44%,结论是甲状腺癌发病率和死亡率每年分别以14.51%和1.42%的速度上升。医院康维明等[17]报告了年至年期间在该院手术的例甲状腺癌的临床和病理资料:甲状腺癌占所有甲状腺手术病例从8.4%上升至49%,PTMC占甲状腺癌手术病例从1.3%上升至17%。最近陈万青等[18]总结中国国家癌症登记中心年至年资料,发表在《临床医生癌症杂志》。我国甲状腺癌发病率呈现显著增加的趋势:年至年间的每年发病率变化(APC)是4.9%,年至年的APC显著上升至20.1%,每年死亡率的变化是1.6%。

赞赏

长按







































皮肤白癜风诊治医院
最好的白癜风医院电话



转载请注明:http://www.bj-qlm.com/jaby/8843.html

当前时间: