本文原载于《中华肿瘤杂志》年第3期
国家癌症中心的最新统计数据显示，中国甲状腺癌的发病率近10年来每年以20%左右的速度增长[1]，其主要病理类型为乳头状癌。目前，对于甲状腺乳头状癌的侧颈部淋巴结处理尚存在诸多争议。虽然甲状腺乳头状癌的侧颈淋巴结转移对患者的预后影响不大，但可能会增加局部复发和二次手术的风险，并且患者在随访过程中长期承受较大的心理压力，因此，我们建议，对高危甲状腺乳头状癌患者进行选择性的颈清扫术[2]。本研究中，我们回顾性分析了例行超择区颈清扫术检出颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结(jugulo－omohyoidlymphnodes，JOHLN)的甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料，分析JOHLN在预测侧颈部淋巴结转移甲状腺乳头状癌患者中的临床价值，现将结果报告如下。
资料与方法1．纳入和排除标准：
纳入标准：(1)初治患者，手术由本研究组完成；(2)术前穿刺细胞学或术中病理证实为甲状腺乳头状癌。满足下列其中1项则定义为侧颈部高危转移患者：(1)原发灶肿瘤最大直径2cm；(2)原发灶肿瘤侵犯被膜外组织；(3)术中探查Ⅵ区淋巴结，送检该区可疑淋巴结，冰冻切片证实有淋巴结转移(pN1a期)；(4)术前超声或CT检查报告提示，Ⅳ区或(和)Ⅲ区淋巴结肿大，未明确为转移。排除标准：(1)术中或术后病理类型为其他类型的甲状腺癌；(2)术前触诊、颈部超声、CT等影像检查怀疑或明确为侧颈淋巴结转移癌(cN1b期)；(3)术中虽送检侧颈部可疑淋巴结但未明确登记为JOHLN。
2．临床资料：
年1月至年12月本研究组共收治例甲状腺癌患者，其中行超择区(Ⅲ、Ⅳ区)颈清扫术者例，按入组条件共纳入例患者，其中14例患者行双侧颈清扫术，共计侧，为方便统计，仅对肿瘤较大侧的清扫情况进行统计分析，共计例(侧)。例患者中，男36例，女例；年龄17～71例，中位年龄42岁，其中年龄45岁81例，年龄≥45岁55例。肿瘤直径4～50mm，中位直径为12mm。原发灶位于左侧76例，位于右侧60例；原发灶位于上极38例，中部66例，下极32例。肿瘤单发91例，肿瘤多发45例。全甲状腺切除76例，一侧腺叶＋峡部切除60例；侧颈清扫Ⅲ～Ⅳ区淋巴结72例，侧颈清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴结15例，侧颈清扫Ⅱ～Ⅴ区49例。cT1期48例，cT2期7例，cT3期79例，cT4期2例；cN0期例，其中未见肿大淋巴结例，有肿大淋巴结32例。
3．手术方法：
JOHLN是位于肩胛舌骨肌和颈内静脉交叉处上方、在颈内静脉浅面的一组淋巴结，多为1～3枚。所有患者均常规行Ⅵ区淋巴结清扫术；在侧颈部超择区性颈清扫时将JOHLN及Ⅲ～Ⅳ区可疑淋巴结送检，如果术中送检的淋巴结有转移即行侧颈部的择区性清扫术(Ⅱ～Ⅴ或Ⅱ～Ⅳ区)；如无转移，则仅行Ⅲ～Ⅳ区淋巴结清扫术。
4．统计学方法：
采用SPSS20.0统计软件，组间比较采用t检验、单因素方差分析及χ2检验，检验水准为α＝0.05。
结果1．术前侧颈部淋巴结的影像学检查结果与术后病理对照：
例甲状腺乳头状癌患者清扫术后根据淋巴结转移情况进行病理分期，其中pN0期38例(27.9%),pN1a期18例(13.2%)，pN1b期80例(58.8%)。例甲状腺乳头状癌患者术前侧颈部淋巴结的影像学检查结果与术后病理对照情况见表1。
2．颈部各区淋巴结的转移情况：
由表2可见，例甲状腺乳头状癌患者颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区的淋巴结转移率分别为19.9%、43.4%、42.6%、2.9%和59.6%。
3．JOHLN与术后病理对照：
JOHLN与术后病理对照结果见表3。JOHLN诊断甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为58.8%、62.9%、.0%、62.9%和76.7%。
4．JOHLN与Ⅱ区淋巴结转移情况的对照：
JOHLN与Ⅱ区淋巴结转移的对照见表4。JOHLN对Ⅱ区淋巴结转移预测的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为81.5%、43.2%、51.2%、76.2%和59.4%，且二者有明显相关性(χ2＝22.22,P0.)。
5．随访和复发：
随访截至年6月30日。在随访过程中，全组无患者死亡，有1例患者出现Ⅱ区淋巴结转移。该例患者术中淋巴结检测均为阴性仅行Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术，术后病理发现有Ⅲ区淋巴结转移，术后42个月患者Ⅱ区淋巴结发生转移，再次行Ⅱ、Ⅴ区淋巴结清扫术，至随访结束未见复发。
讨论甲状腺的颈部引流途径较多，一般认为，引流的首站淋巴结为中央区淋巴结(Ⅵ区)。但有关甲状腺淋巴结引流的解剖学研究表明，甲状腺周围的引流途径多达13条，而且多个途径之间均有交通，甚至有不经淋巴管而直接引流至甲状腺中静脉、颈内静脉或锁骨下静脉[3,4]。JOHLN为颈部Ⅲ区的一组淋巴结，但由于其紧邻甲状腺腺叶，引流距离最短，因此常常是向侧颈部引流的第一站，即使沿甲状腺上极血管引流至Ⅱ区后仍会再引流至该组淋巴结，因此在本研究中，我们探讨了JOHLN在诊断甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移中的价值。
甲状腺乳头状癌的预防性侧颈清扫术虽然存在争议，但很多研究显示，侧颈转移是进行甲状腺乳头状癌病理分期的重要指标，也是颈部复发、远处转移和预后的重要因素，因此建议行侧颈清扫术[5,6,7,8,9]。我们对大部分甲状腺乳头状癌患者侧颈部采取观察的策略[10,11,12]，但对高危的患者采用预防性的超择区性颈清扫术取得了良好的效果[2]。我们前期的研究结果显示，甲状腺乳头状癌患者的颈部淋巴结转移率高达39.7%，特别是术中发现有Ⅵ区淋巴结转移的患者(pN1a期)，侧颈部淋巴结转移高达54.3%[2]。甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移的其他高危因素包括男性、年龄55岁、肿瘤直径3cm以及被膜外广泛侵犯[13]，这些因素在我们进行病例选择时有重要的参考价值。本组例甲状腺乳头状癌患者的侧颈部淋巴结转移率高达58.8%，高于相关研究报道的结果[2]，说明我们选择的病例更加有针对性。
术前的影像学检查对甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移的诊断价值并不高。Kang等[14]的研究结果显示，CT诊断甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移的敏感度仅为27%。本研究的例甲状腺乳头状癌患者中，有例经影像学检查未见肿大淋巴结，有32例可见肿大淋巴结，影像学未见肿大淋巴结组和可见肿大淋巴结组患者侧颈部淋巴结转移率分别高达61.5%和50.0%，因此，单纯依据淋巴结是否肿大来判断侧颈部淋巴结转移并不可靠。由于大部分影像学检查探及到的淋巴结位于下颈部，因此我们对甲状腺乳头状癌患者采用清扫Ⅲ、Ⅳ区的超选择性颈清扫术，这与年美国国家综合癌症网甲状腺肿瘤治疗指南的建议一致。对于甲状腺乳头状癌患者采用超择区性颈清扫术在不延长手术切口、保证美观的情况下，能够明确患者的病理分期，甄别淋巴结转移患者并进行侧颈清扫术，可以减少二次手术的风险，有良好的临床效果[2]。
我们发现，JOHLN与甲状腺乳头状癌的侧颈部淋巴结转移关系密切，有重要的临床意义，因此进行超择区性颈清扫时应将JOHLN单独送检。本研究中，JOHLN诊断甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移的敏感度、特异度和准确率分别为58.8%、62.9%和76.7%，即检测JOHLN可以准确判断76.7%患者的侧颈部转移情况，阳性的患者侧颈转移已明确(阳性预测值%)，对于明确手术范围有一定价值。本研究结果还显示，JOHLN预测Ⅱ区淋巴结转移的敏感度达81.5%，且二者存在明显的相关性(P0.)。JOHLN对于甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移诊断的敏感度和特异度仍不太理想，可能与甲状腺复杂的淋巴结引流系统有关。甲状腺癌转移的首站淋巴结多位于Ⅵ区，但也可能是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的某组淋巴结，理论上与肿瘤的位置有关，需要进一步研究证实。我们目前采用综合评价的方法，根据肿瘤的具体情况，将JOHLN与其他区域可疑淋巴结一起送检来提高诊断的准确率。即在常规行超择区性颈清扫术时，将JOHLN和Ⅱ、Ⅲ区交界处的淋巴结送检，如有转移，则补充Ⅱ区淋巴结清扫术。然而这种方法也有可能遗漏部分仅转移至Ⅱ区的患者，因此需要进一步研究如何筛选出此类患者。
甲状腺乳头状癌最常见的转移区域仍然是Ⅵ区淋巴结，本组转移率高达59.6%，因此我们常规清扫该区域淋巴结；而Ⅲ、Ⅳ区淋巴结的转移率分别为43.4%和42.6%，是进行超择区性颈清扫的区域。而Ⅱ区淋巴结的转移率在20%左右，是否进行常规清扫仍值得进一步研究。即使在侧颈部高危转移的患者中，Ⅴ区淋巴结的转移率也仅为2.9%，因此无需清扫Ⅴ区淋巴结。综合上述研究结果，我们认为，对甲状腺乳头状癌高危患者的侧颈部淋巴结应行超择区性颈清扫术(Ⅲ、Ⅳ区)，如发现转移，再行Ⅱ区淋巴结清扫即可。
总之，对侧颈部高危的甲状腺乳头状癌患者行超择区性颈清扫术中，结合JOHLN及可疑淋巴结的术中冰冻结果，可较准确诊断侧颈部淋巴结转移情况，而且可以在不影响患者美观的情况下减少再次手术风险，值得临床推广应用。
利益冲突
利益冲突 无
参考文献（略）
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