甲状腺结节和甲状腺癌的防治
结节形成诱因青少年时期颈部放射性接触、遗传因素、自身免疫性甲状腺疾病、碘摄入过低结节的类型甲状腺结节中，%是良性结节。在甲状腺恶性结节中，90%以上又都是低度恶性的。高分辨超声甲状腺结节的检出率在%，甲状腺结节发展为甲状腺癌约为%。下述两种超声表现几乎全部为良性结节1.纯囊性结节。2.由多个小囊泡占据50%以上结节体积，呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。超声提示甲状腺癌的表现1.实性低回声结节，纵横比大于12.结节内血供丰富（TSH正常情况下）3.结节形态和边缘不规则，晕圈缺如4.微小钙化，针尖样弥散分布或簇状分布的钙化5.同时伴有颈部淋巴结超声影像异常超声引导下细针穿刺抽吸活检（FNAB）敏感度达83%，特异度为92%，阳性预测率为75%，假阴性为5%，假阳性为5%以下人群应行UGFNAB：（1）直径大于10mm的结节：超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节；（2）儿童或青少年时期有颈部放射史的；（3）分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌MTC或多发性内分泌腺瘤病2型MEN2的一级亲属；年龄14岁或70岁；男性；（4）既往行甲状腺癌手术者：没有干扰因素下降钙素水平升高者；（5）直径小于10mm伴有超声发现有恶性倾向或有2个或以上超声怀疑恶性的高危因素者；（6）随访中体积增大超过50%或最大径线增加20%以上的结节；（7）结节的高度大于横径；囊实性结节实性部分大于50%以及结节直径20mm。此外，囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。但在下述情况下，UGFNAB不作为常规检查：（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；（2）超声提示为纯囊性的结节；（3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。良性结节的治疗每隔个月进行随访，可疑恶性或恶性结节随访间隔可缩短。体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。少数结节可选择手术，TSH抑制治疗，I131治疗，射频消融。TSH抑制治疗的原理是应用L-T4将TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积：在非缺碘地区，虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长。TSH部分抑制方案(控制于正常范围下限，即0.4～0.6mU／L)与TSH完全抑制方案(控制于0.1mU／L)相比，减小结节体积的效能相似。副作用方面长期抑制TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低，FT，FT3和FT4正常)，引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等)，造成绝经后妇女的骨密度降低。权衡利弊．不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节：可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用：如要使用，目标为TSH部分抑制。哪些食物缩结节？海产品。对，没看错，是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品，而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果2.5，则需要吃优甲乐来控制结节。哪些食物会长结节呢？十字花科食物：卷心菜、白萝卜等，因为可以使T3、T4合成受阻，从而升高TSH，所以是长结节的，少吃，但也不是禁忌，毕竟一天你也吃不了太多。另外，值得注意的是：甲状腺结节患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性，无需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb阳性，则要少吃海带、紫菜类高碘食物。良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同，结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗，但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求，良性结节只要不明显增大，不痛不痒，不影响甲状腺功能，根本无需太在意。说说食物中的碘如果把食盐中的碘算1倍，那么，①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍；②贝壳类、蟹类是100倍；③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍；④鸡精是700倍。分化型甲状腺癌的治疗DTC主要包括：乳头状癌（PTC）80%和滤泡状癌（FTC）11%外科手术治疗、术后I131治疗与TSH抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（90%以上）的有效方法。手术包括：1.全/近全甲状腺切除术：优点清除肿瘤彻底，利于术后监控，利于I131治疗，减少复发和再次手术，准确评估分期和危险度分层；缺点创伤大并发症增多。2.甲状腺腺叶+峡部切除术：优点并发症少，保留部分甲状腺功能；缺点遗漏微小病灶，不利于监测，如需I131治疗需再次手术。DTC复发危险度分层（2015ATA）低危患者甲状腺乳头状癌（包括以下7种情况）：无局部或远处转移所有肉眼可见的肿瘤已被切除局部组织或结构无肿瘤侵犯无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）无血管侵犯临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径0.2厘米）如果已给予I131治疗，在治疗后首次I131全身显像没有发现甲状腺床外I131摄取甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAFV600E突变（如果BRAFV600E突变已知）中危患者显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结最大直径3厘米）治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌）甲状腺乳头状癌血管侵犯甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径厘米，BRAFV600E突变（如果BRAFV600E突变已知）多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAFV600E突变已知）高危患者肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织肿瘤未完全切除出现远处转移病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米术后血清Tg水平异常增高广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）DTC术后I131治疗包括：清甲：清除术后残留的甲状腺组织。利于监测疾病进展；有助于DTC再分期；为清灶的基础；治疗潜在病灶。清灶：清除手术不能切除的转移灶。清除病灶；部分缓解病情。禁忌症：妊娠期、哺乳期计划短期（6个月）内妊娠者无法依从辐射防护指导者（推荐级别F——强力反对推荐）术前准备：尽量清除残留甲状腺组织，否则清甲效果较难保证，不推荐以此替代手术。如发现可采用手术切除的转移灶，也应先行再次手术。仅在患者有再次手术禁忌症或者拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲。低碘饮食（50ug/d）周避免含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。TSH30mU/L-全/近全甲状腺切除术后周内暂不服用L-T4-停用L-T4至少周-rhTSH：0.9mg*2d清甲I131剂量首次清甲多采用固定剂量，即3.7GBq（100mCi）部分患者（尤其是低、中危患者），较低剂量（如mCi）也能有效完成清甲，但单次治疗成功率可能偏低。残留甲状腺组织多、合并肾功能异常，首次清甲治疗剂量要酌减。儿童需根据体重或体表面积来调整剂量。下述情况可直接应用3..4GBq（mCi）：残留较多手术不能切除DTC病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或拒绝手术；不明原因血清Tg水平明显升高。此时清甲治疗同时兼顾清灶目的。清甲治疗后天之间应进行（治疗剂量）诊断性核素扫描Rx-WBS检查。通常清甲治疗后h开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为L-T4.清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的I131破坏甲状腺组织，使甲状腺激素不同程度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。再次I131清甲治疗的指征清甲治疗个月以后，可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸I131率1%，提示清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声也可协助判别清甲是否完全。再次清甲的I131剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常I131摄取，动态监测血清Tg持续1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。I131治疗DTC转移灶（清灶）无法手术切除，但具备摄碘功能的转移灶。目的为清除病灶或部分缓解病情。疗效与转移灶摄取I131程度及I131在病灶中滞留时间直接相关。还与年龄、病灶大小和部位，病灶对I131的辐射敏感性等因素相关。年轻治愈可能性较大，软组织和肺部微小转移灶易被清除；已形成实质性肿块或合并骨破坏，即使明显摄取I131，效果也欠佳。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用。关键部位（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等），如果无法手术，即使显著摄取I131，也不适合清灶治疗，应采用其他方法。清灶I131剂量甲状腺床：mCi颈部淋巴结：mCi肺转移：mCi骨转移：200mCi或更多清灶治疗的实施和随访首次清灶应在清甲至少3个月后进行。单次清灶剂量有争议。经验剂量为mCi。清灶治疗后天进行Rx-WBS，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。清灶治疗6个月后，疗效评估。如有效（血清Tg持续下降，影像学检查转移灶缩小、减少），可重复治疗，两次清灶治疗间宜相隔个月。若血清Tg仍持续升高，或转移灶增大、增多，或18F-FDGPET发现新的高代谢病灶，则提示无明显效果，应考虑终止I131治疗。重复治疗的最大剂量和安全性目前暂无治疗上限（包括单次剂量和累积剂量）。但回顾性分析提示，随着治疗次数增多和累积剂量加大，辐射副作用风险升高。常见副作用：慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等。罕见引起骨髓抑制、肾损伤。与继发性肿瘤的关系无一致结论。生殖系统影响不明确，建议女性避免在治疗后个月内妊娠。TSH抑制治疗高危：术后TSH抑制至0.1mU/L。低危：术后TSH抑制于0..5mU/L。抑制至0.1mU/L时，并无额外获益。某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，即便抑制到很低的水平，仍难以缓解病情进展。对已清除全部甲状腺的患者，Tg是判别肿瘤残留或复发的重要手段普遍认为DTC患者经手术和清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测肿瘤残存或复发的TSH刺激后Tg切点值存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高。切点值降低至1ng/mL时，阳性预测值约为85%；降低至0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%。DTC复发或转移的治疗手术、I131、外放射、TSH抑制治疗情况下观察（进展缓慢无明显症状，无重要区域受累）、化疗和靶向治疗（快速进展的难治性DTC）。血清Tg持续升高（10ng/mL）、但影像学未发现病灶，可经验性给予mCiI131治疗，有效可重复，无效停止，以TSH抑制治疗为主。
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