编者按：
9月3日，中华医学会内分泌学分会第15次全国学术会议上，同济医医院关海霞教授，分别从正反双方的立场就“甲状腺癌过度诊断和治疗了吗？”作了专题辩论，阐述了各自观点的依据，对目前甲状腺癌的诊断和治疗现状进行了深入和全面的探讨。
正方：甲状腺癌过度诊断和治疗了
同济医院曲伸教授
甲状腺癌的诊断和治疗目前处于一种比较困惑和混乱的状态，虽然有指南可依，但仍存在着执行困难和理解偏差的问题。甲状腺癌发病率的升高是现实，但甲状腺癌增加的幅度受多种主观和客观因素的影响。甲状腺癌的发病率20年间5倍到15倍的增长使人惊恐，但相对高的生存率和较低的死亡率又让我们对现在的治疗产生更多的怀疑。甲状腺癌的发生、发展及转移预后究竟与哪些因素相关也是迷雾重重，需要更多的基础、临床与转化医学证据。
目前存在的问题与焦点在于：
1．在正常人群中是否要进行甲状腺B超的检查和筛查。指南已经不再推荐，但临床实践仍然在坚持。早期发现并治疗甲状腺癌不但没有提高生存率，反而对生活质量产生长期的影响，增加了过多的医疗负担和健康问题。
2．关于甲状腺结节的鉴别诊断，结节性质的认识，影像学的使用，内分泌激素检查及同位素检查的时机、价值及判断等问题，尚没有达到共识，执行的标准和程度也不统一。
3．甲状腺细针穿刺是术前的常规步骤，但现在由于条件和技术的限制，仍没有得到广泛的普及和正确的理解，甚至还存在误区。而何时进行适当的细针穿刺细胞学检查仍无定论。目前ATA已不主张对没有高危因素的1cm的结节进行FNA检查。
4．甲状腺手术的选择，如淋巴结转移、切除范围，清甲治疗等，基本形成共识，但仍存变数。
5．目前判断甲状腺癌预后的证据有限。分子生物学检测和基因突变检测提供了有效的手段，但在种族，性别及肿瘤类型中的鉴别诊断各有不同，需要更多的临床和循证医学证据。
6．对肿瘤性质的认识仍不统一。如微小癌、滤泡样改变的甲状腺乳头状肿瘤，静息癌，侵袭癌，惰性癌的概念仍不统一，会造成深远影响。
综上所述，甲状腺癌的发病率快速增长与死亡率的平稳与基因、环境、生活方式、精神压力等均有一定的关系。但现代诊疗技术的发展，对健康的重视，不恰当的过度体检和舆论导向都是导致甲状腺癌井喷式增长的原因，我们需要更理性的分析甲状腺癌的病理基础、诊疗手段，并制定更合理的治疗原则。
今后的研究重点可能要着眼于干预甲状腺癌发生的病理机制；探讨甲状腺复发和预后判断的依据；研究“静息癌”与“侵袭癌”的临床特点与分子生物学标志物；不同细胞类型甲状腺癌发生、发展的临床规律及治疗方案。推广正确的甲状腺结节的干预常识，推广甲状腺细针穿刺和发现新的分子生物学标志物可能是预防甲状腺过度诊疗的有效途径。
反方观点：断定甲状腺癌被过度诊治为时尚早
中国医院关海霞教授
首先，微小甲状腺乳头状癌（PTMC）检出增加不能解释甲状腺癌发病率增加的全部原因，最新文章显示40%甲状腺癌的诊断归因于环境因素，如肥胖等。而且，近年来增加的甲状腺癌不仅仅是微小癌，直径超过2cm甚至超过4cm的甲状腺癌也在增加，伴有腺外侵袭或淋巴结转移的非早期甲状腺癌也在增加，这些均不能用“过度诊断”来解释。更重要的是，作为甲状腺癌“过度诊断”最主要的依据，即发病率增加而死亡率持平的现象，应当认识到这是治疗干预后的结果，而非未经治疗的甲状腺癌的自然发展结局。经过干预没有造成甲状腺癌死亡率明显增加，反映的是干预的有效性，而不应成为“过度诊断”的依据。
第二，尸检中或术后病理意外发现的所谓“人癌共存”的甲状腺癌，与临床计划手术的PTMC相比，患者年龄、肿瘤生物学特性和预后显著不同，所以，其“惰性”特点并不能代表所有微小癌。临床上的实际病例也显示，肿瘤是否“惰性”与病灶大小无绝对相关，“微小癌”不等于“低危癌”。而且，对于甲状腺癌这种生存期较长的恶性肿瘤，讨论治疗策略时不能仅仅 第三，目前日本推出的PTMC观察策略并非针对所有PTMC患者，而是结合患者年龄、病灶位置、侵袭性、病理亚型等，精心择选出的患者。而且，他们的观察策略也有高水平医疗团队、高质量术前评估、良好患者素质和和谐医疗环境等人文、伦理、社会背景的支持。因此，这种观察策略目前不能适用于所有微小癌、不能适用于所有医疗环境，也不应当因为该研究的结果就得出甲状腺癌被“过度治疗”的结论。
过度诊断并非误诊。在目前缺乏有效、准确的手段区分可能永生惰性的静息癌和具有侵袭潜能的早期癌的情况下，不应当一刀切地认为目前的诊治策略是过度的。而且，治疗策略是否适度、是否过度，还需要综合考虑医学伦理学、卫生经济学和我国国情等多方面因素，因为作为临床医生，面临的毕竟是患者而不是单纯的疾病。
对甲状腺癌发病率增加的 在最终达到这个目标前，还需要进行大量精心设计、严谨执行的临床研究，解答一系列尚存的谜团，包括：能否划分肿瘤早期诊断和过度诊断的界限？在哪些人群中应当进行甲状腺癌的筛查？对哪些意外发现的甲状腺结节应当进行下一步评估？具备哪些特点的甲状腺癌会有生物学“惰性”进展？对于某些低危甲状腺癌是否可以仅进行严密监测？相对保守的治疗方案是否能够给甲状腺癌患者带来长期的良好预后？如何把人群流行病学得到的结果合理运用到具体的患者身上？
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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