甲状腺癌侧颈清扫术的心得体会

甲状腺癌侧颈清扫术的心得体会

当分化型甲状腺癌(DTC)有侧颈区(Ⅱ-Ⅴ区)淋巴结受累时应行治疗性清扫;而术中冰冻提示中央区淋巴结多枚转移(3枚)时,应考虑行选择性颈清扫。前者主张行全颈清扫(清扫Ⅱ-Ⅵ区),而后者主张行择区性清扫(清扫Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区)。不管是全颈清扫还是择区性清扫,都应该遵循无瘤原则,充分解剖显露标志性结构以确保清扫到位,最大程度降低复发可能性,最大程度保护可以保留的组织。下面就侧颈清扫操作技术层面谈谈个人的心得体会。

关于工具

手术工具包括视觉工具和解剖工具。良好的照明和视觉分辨是精细解剖赖以生存的依托。在切口较小的情况下无影灯灯光难以进入切口深部,另外,45岁后开始眼花是正常的生理现象,眼花需要屈光矫正,因此,个人主张使用头灯放大镜作为辅助视觉工具来达到解剖精细化的目的。

在能量工具广泛使用之前,钢刀和剪刀是主要的手术器械,而目前主要使用的是各种能量设备。每一种工具都有自己的优缺点,使用者必须熟悉种工具,最大程度的发挥其优点,克服缺点。个人最喜好的工具是单极电刀,采用针式电刀头,电刀输出能量W,其优点在于能进行精细解剖,且解剖速度快,但使用者必需具有超强的电刀驾驭能力;其次是Focus超声刀,特别是GEN11主机下的Focus+超声刀,既可以分离,又可以凝闭切断,且刀头更为纤细,具有组织凝闭感应反馈功能,有效输出功率大,速度快且侧向热损伤小,但是手术速度相对较慢且进行精细解剖时尚需钝性分离辅助。因此作者偏爱两者结合进行,取长补短,使手术达到完美的境界。

切口选择

颈清扫切口多种多样,各有千秋,应该因地制宜的使用。对于甲状腺癌颈清扫多采用的是下颈横切口、“L”型切口、上下颈平行切口(MacFee切口)。作者钟爱MacFee切口,因为该切口顺皮纹,避免颈部垂直切口,术后瘢痕轻,上下切口分别在锁骨上和下颌下,位置隐蔽,下颌下切口只需cm便可以彻底解决下颈横切口对Ⅱb区解剖困难的问题;其主要缺点是颈清扫不能在同一切口内完成,但是对于熟悉上颈清扫和经典颈清扫的术者来讲这不是问题。

手术原则

颈清扫必须遵循以下基本原则:无瘤操作、足够范围、最大程度保护可保留组织。无瘤原则要求清扫由远及近,避免手套直接接触肿瘤,避免肿瘤破裂,锐性分离避免挤压肿瘤造成医源性播散;对于DTC,除了少数局部转移淋巴结严重侵犯结外组织需行经典性颈清扫,N0病例选择性清扫可考虑行择区性清扫外,绝大多数选择改良性颈清扫(MRND,清扫Ⅱ-Ⅵ区),我们主张对于cN1b病例应常规将Ⅱb区和Ⅴb区包括在内;MRND曾经也叫功能性颈清扫,其基本原理在于保留颈部功能组织,最大程度减轻术后功能损伤,因此我们认为,术中应尽最大努力保留可保留的组织,除副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉外尚应该保留颈外静脉、颈丛神经(特别是颈深神经丛)、耳大神经、枕小神经、颈襻神经,而这些保留的组织应该尽量骨骼化以确保清扫的彻底性。

Ⅴ、Ⅳ区清扫

MRND往往从Ⅴ、Ⅳ区清扫开始,后界以斜方肌前缘为标志,下界平锁骨上水平,底面以颈横动脉为标志,内侧则是颈内静脉外侧缘。Ⅴ、Ⅳ区清扫过程中应特别注意副神经斜方肌支的解剖和保护,我们主张有条件者可采用术中周围运动神经监测,将肌电感应电极插入斜方肌便可实现监测。另外一个重点是胸导管或右淋巴导管的解剖和处理,两者均在静脉角汇入静脉系统。我们的体会是:充分向内牵拉胸锁乳突肌,由外向内解剖椎前筋膜,解剖颈横动脉,切断其分支,达到颈横动脉近心端时可以显露颈静脉角,该位置往往有数个淋巴结,在佩戴手术放大镜的条件下采用锐性解剖方式很容易在该处发现胸导管/右淋巴导管,我们主张此处宜用蚊钳或精细解剖钳分离结扎,尽量保留导管主干,若导管破裂需缝扎建议采用血管缝线。

Ⅲ区清扫

Ⅲ区清扫按理说是相对简单的部分,然而,颈动脉三角淋巴结往往容易被遗漏,我们主张将该区的边界骨骼化:其内侧界为肩胛舌骨肌上腹的外侧缘,上界为舌骨平面或(颌下腺下缘),外侧界为颈内静脉内侧缘,底为颈总动脉浅面,颈袢神经就是在二腹肌后腹深面由舌神经发出的,向下行走于该三角区域中,过程中应解剖并保护该神经。

Ⅱ区清扫

Ⅱ区虽然在DTC颈淋巴结转移中发生频度并不高,但在N1b病例中也可达%。我们不主张单纯清扫Ⅱa,即便Ⅱb区转移率很低,但是清扫Ⅱa时充分显露副神经后将其向前或向后牵拉既可轻易清扫该亚区,这也是采用MacFee切口的优势;另外,临床上因Ⅱb区复发而行二次清扫的情况并不少见。

清扫Ⅱ区时应该充分解剖显露解剖标记:二腹肌后腹、腮腺下极、提肩胛肌。翻瓣时应注意保护颈外静脉和耳大神经,临床上术后耳垂麻木的主诉容易被医生忽视,但是一个完美的手术应该尽一切可能保护可以保护的组织和器官。解剖腮腺下极的时候很容易能显露面神经的下颌缘支,这也是确保Ⅱ区清扫彻底的手段之一。

对于大多数甲状腺外科医生来说,DTC颈清扫并不是难度很高的手术,但是,当以State-of-the-Art的水准来要求自我的时候,这个手术有很多地方值得考究和下功夫。只有精益求精,永不停步,才能做到清扫彻底,损伤最小,把颈清扫做成一个艺术品。









































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