超声显像与甲状腺癌病理类型的关系及良恶性

  作者:李泉水,姜健,张家庭,邹霞,陈胜华,郭国强,粟晖,李征毅(医院超声科)

  来源:中华医学超声杂志

  目的:探讨不同病理类型甲状腺癌及良恶性结节并存甲状腺癌的声像图表现及鉴别诊断要点。方法:对手术病理证实的例甲状腺癌患者的个癌结节的声像图表现进行分析,总结不同病理类型甲状腺癌的声像图特征,并对61例良恶性结节并存患者的96个良性结节和69个恶性结节声像图特征进行对比研究,找出良恶性结节的鉴别要点。结果:例中病理检出个癌结节分别为乳头状癌个、滤泡癌14个、髓样癌4个、未分化癌2个;术前超声显示内部呈低回声的癌结节分别为个、7个、4个、2个;边界模糊的癌结节分别为个、3个、3个、2个;出现钙化的癌结节分别为个、0个、3个、2个;能探及血流信号的癌结节分别为个、14个、4个、2个。61例良恶性结节并存患者的96个良性结节与69个恶性结节声像图比较,除后方回声外,其边界、内部回声、L/T、钙化及血流情况差异均有非常显着性(P均0.01),L/T与内部回声情况与结节良恶性相关性较强(列联系数C值分别为0.、0.)。结论:甲状腺乳头状癌、髓样癌、未分化癌声像图表现无明显差异,多数表现为边界模糊、有微钙化的低回声结节,而甲状腺滤泡癌多为边界较光整、较少出现微钙化的等至高回声结节。L/T与内部回声的特点在甲状腺多发结节良恶性鉴别诊断中有较大应用价值,而后方回声衰减与否则无鉴别诊断价值。

  随着高频探头技术的发展,超声已成为诊断甲状腺癌最重要的影像学方法[1],既往的研究多侧重于甲状腺肿块的良恶性鉴别诊断,而对不同病理类型甲状腺癌的超声显像特点研究较少。超声虽然对诊断甲状腺癌起到了重要的作用,但对良恶性结节并存患者的诊断中仍有一定的误诊率[2]。本研究对例术后病理证实为甲状腺癌的个癌结节的超声显像特征进行分析,探讨不同病理类型甲状腺癌声像表现及良恶性结节并存的鉴别诊断。

  资料与方法

  1、研究对象

  年6月至年9月在我院住院治疗的甲状腺癌患者例,男34例,女例,年龄18~79岁,平均(41.2±12.3)岁。所有患者的超声检查在手术前1周内进行,甲状腺癌病理类型均经手术病理检查证实。例中有结节性甲状腺肿病史38例,自觉颈部肿大81例,甲状腺癌术后复发12例,结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤术后10例,无自觉症状体检发现41例。

  2、仪器与方法

  采用PhilipsiE33、百胜TechnosMpxDu8、AcusonSequoia型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为7~12MHz。患者取仰卧位,头后仰,使用二维超声对甲状腺进行全面扫查,测量结节的大小,观察内部回声、形态、边缘和钙化情况。彩色多普勒超声观察结节内部和周围的血流情况并进行分型[3]:Ⅰ型,内部有血流信号(周边少许或无血流信号);Ⅱ型,周边有血流信号包绕;Ⅲ型,内部无血流信号。根据结节内部血流分布的形态进行分级:0级,无血流信号;Ⅰ级,血流信号少,彩色血流少于2条或5点以下;Ⅱ级,血流较丰富,彩色血流2条或5点以上。用脉冲多普勒测量血流速度和阻力指数,检查颈部淋巴结情况。

  3、统计学处理

  采用SPSS13.0行统计学分析,计数资料的比较采用卡方检验,若某指标的样本含量偏少,则采用Fisher确切概率法,两组资料间的相关性采用Pearson相关分析。以P0.05为差异有统计学意义。

  结果

  例患者手术病理检出甲状腺癌结节个,单发例(个),多发23例(63个)。其中单侧多发7例(20个),双侧各1个7例(14个),双侧均有癌结节且至少有一侧多发9例(29个);癌结节大小4~64mm,平均(21±14)mm;微小癌65例(78个,4~10mm)。病理类型(表1):乳头状癌个(91.0%),滤泡状癌14个(6.3%),髓样癌4个(1.8%),未分化癌2个(0.9%)。例中61例(33.5%)69个癌结节(乳头状癌66个,滤泡癌2个,髓样癌1个)与96个良性结节并存(腺瘤7个,腺瘤样增生26个,结节性甲状腺肿63个)。

  表1例甲状腺癌患者个癌结节病理检查结果

  声像图表现:乳头状癌结节个,其中个(87.1%)呈实性低回声,26个呈囊实性混合回声(12.9%),均为较大肿块(34~64mm)出血坏死液化形成;癌结节边界较清楚27个(13.4%,均为微小癌,直径≤10mm),边界模糊个(86.6%),癌结节内见微钙化个(81.2%)。术前超声诊断或提示诊断为甲状腺癌,与病理诊断基本符合个(87.6%)。

  滤泡癌14个,癌结节内部呈等至高回声7个,边缘光滑清晰11个;7个癌结节边缘见低回声“声”晕,内部回声分布均匀,与腺瘤极为相似。术前超声诊断为甲状腺癌,与病理诊断基本符合6个(42.9%)。7个滤泡癌结节内部回声均匀并边缘有低回声“声晕”,除1个内部血流丰富疑诊为恶性病变,其余6例均被误诊为甲状腺腺瘤(图1)。

  图1甲状腺滤泡癌的二维图像极像腺瘤,不同的是其内部血流很丰富

  髓样癌4例,恶性征象较典型,癌结节内部均表现为极低回声,分布不均,血流异常丰富,可见散在或聚集成簇状的钙化灶,其中1例钙化灶极多,呈簇状弥漫性分布(图2)。术前超声均准确诊断。

  图2甲状腺髓样癌回声很低,血流很丰富,可出现大量钙化(箭头所指为肿块范围)

  未分化癌2例均表现为低回声,边缘不清,内部可见数个散在分布的微钙化,内部显示少许血流信号,术前超声均诊断为恶性肿瘤。例个不同病理类型甲状腺癌结节超声表现(表2)。

  表2例个不同病理类型甲状腺癌结节超声表现(个)

  例甲状腺癌中61例69个恶性结节与96个良性结节并存。其中微小癌43个(62.3%)。恶性结节超声表现:69个结节中48个(69.6%)边界模糊或不规则,内部呈低回声53个(76.8%),后方回声衰减12个(17.4%),L/T≥个(78.3%),伴有钙化57个(82.6%),内部探及血流信号67个(97.1%)。良性结节超声表现:96个结节边界模糊或不规则20个(20.8%),内部呈低回声17个(17.1%),后方回声衰减6个(6.3%),L/T≥15个(15.6%),伴有钙化26个(27.1%),内部或周边探及血流信号54个(56.3%)。良性与恶性结节的边界、内部回声、L/T、钙化及血流情况比较差异均有非常显着性(P均0.01,表3)。

  表例甲状腺癌患者个良恶性结节的超声表现(个)

  注:经卡方检验,C值为列联系数

  讨论

  1、不同病理类型甲状腺癌的声像图特征

  甲状腺癌患者中以乳头状癌最多见,多数甲状腺癌结节的声像图特点与乳头状癌声像图表现相像,呈实性低回声、较大的癌结节边界模糊、形态不规则、内部出现微钙化、内部血流丰富等超声表现。由于肿瘤细胞大而重叠,间质成分少,在声像图上很少形成强反射界面,所以肿块内部回声多呈低回声,若肿瘤生长较大或较快,肿块内部可出现缺血坏死液化,此时肿块内部表现为囊实性混合回声。随着肿瘤增大,其向周围浸润的范围越大,边缘显得越模糊。文献报道微钙化是乳头状癌最特异性的表现[4]。微钙化病理表现为沙粒体,沙粒体为乳头尖端局灶梗死引起钙质沉积与细胞坏死而形成[5],有半数以上的乳头状癌灶内可发现沙粒体[6]。

  滤泡癌、髓样癌、未分化癌是甲状腺癌较少见的病理类型。本组14个滤泡癌结节声像图表现与其他类型甲状腺癌有较明显的差别,其他类型甲状腺癌边界模糊、内部低回声、微钙化等“恶性征象”在滤泡癌表现的并不明显,滤泡癌的声像图表现与甲状腺腺瘤更相像。甲状腺腺瘤是起源于滤泡的良性肿瘤,共同的组织起源可能是两者声像图表现比较接近的病理基础。甲状腺滤泡癌一般不浸润淋巴管,但却有明显的血管浸润倾向[6],本组1例滤泡癌患者颈部软组织间隙多发性结节,超声误诊为淋巴结,术后病理证实为软组织内滤泡癌浸润转移灶。甲状腺滤泡癌不仅超声诊断困难,包括病理诊断也比较困难[6],内部血流丰富与否对超声鉴别甲状腺滤泡癌与甲状腺腺瘤有帮助。本组病例数较少,甲状腺滤泡癌更多的声像特征以及是否随着病变发展其超声“恶性征象”渐渐表现出来,均有待积累更多的病例进行总结分析。髓样癌和未分化癌是更为少见的甲状腺癌,恶性程度均很高,预后也很差。由于病例数较少,本组4例髓样癌和2例未分化癌结节的声像图均表现出一般恶性表现,无明显特异表现,而无法进行统计学分析,这些少见类型的甲状腺癌声像表现尚需积累更多的病例进行总结。

  2、甲状腺癌与良性结节并存的声像图特征

  单发肿块虽是甲状腺癌的重要表现之一,但良恶性结节并存的病例在临床上并不少见。单发较大的甲状腺癌,包括一部分单发甲状腺微小癌,由于有较为特异的声像图表现,一般不易漏诊或误诊(本组单发微小癌24个,超声提示恶性结节17个(70.8%),而甲状腺癌合并多发良性结节,是甲状腺癌特别是微小癌易被漏诊的主要原因[2]。作者对本组61例良恶性结节并存患者的声像图特征进行了针对性的对比分析,结果显示除后方回声外,用于鉴别结节良恶性常用指标如结节L/T、边界、内部回声、钙化及血流情况等比较差异有非常显着性(P均0.01)。其中L/T和内部回声的情况与结节良恶性的相关性较强(列联系数C值分别为0.、0.)。根据列联系数(C值)的情况,纵横比(L/T)与内部回声的强弱在良恶性结节的鉴别中价值较大,主要原因可能是漏诊的恶性结节中以微小癌所占的比例较大(本组43个,占62.3%)。对于甲状腺微小癌,L/T是一个敏感性与特异性均较高的一个指标[7]。甲状腺癌的早期,在肿瘤前后方向上的癌细胞处于分裂期,而在其他方向上的癌细胞处于相对静止期,这导致了肿瘤在前后方向的径线大于左右方向的径线,这有别于良性结节的生长方式[7]。较小的良性结节往往呈扁圆形,而微小恶性结节大都呈饱满的圆形或类圆形(图3)。随着癌肿的增大,其在前后方向的生长受到甲状腺包膜的限制而更倾向于向左右或上下方向浸润生长。尽管仍有一小部分较大的甲状腺癌L/T≥1,但L/T≥1已不再是其主要的声像特征,其诊断的特异性也明显下降。肿瘤较小时,肿瘤的主要成分为癌细胞,间质成分较少,不会形成强回声界面,故其内部回声大多为低回声[8]。随着肿瘤的生长,其内部会出现出血坏死、血管增生、炎性浸润等一系列变化,导致含有纤维组织的间质增多,较大癌肿多表现为低回声为主,但内部出现较多不规则的强回声区,导致回声不均强弱不等(图4)。

  图3甲状腺微小癌多呈圆形,小增生结节多呈扁圆形(箭头所指为甲状腺微小癌)

  图4甲状腺微小癌内部以低回声为主,较大癌肿可有强弱不均的现象(箭头所指为甲状腺微小癌)

  甲状腺癌合并的良性结节多为甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿的增生结节。其中腺瘤来源于滤泡上皮,其组织学特点为肿瘤细胞形成大小不等的滤泡,内含稠厚胶样物,由于胶质与滤泡上皮声阻抗差较大,形成多界面反射,所以其内部回声特点为分布较均匀的等至高回声。而结节性甲状腺肿则是由多种原因引起的一种非肿瘤非炎症的甲状腺肿,长期交替发生的增生与修复过程,使甲状腺内纤维组织增生,小叶或多个充满胶质的滤泡周围有纤维组织包绕,从而形成结节。所以小的增生结节内部回声特点为分布不均的等至高回声或蜂窝样的无回声(图5)。L/T≥1与低回声是甲状腺微小癌的两个区别于良性结节的重要声像特征,对提高良恶性并存甲状腺微小癌的检出率有很重要的作用。结节的边界、钙化、血流等情况在良恶性结节的鉴别中也起到较重要的作用,与一般甲状腺良恶性结节的鉴别点相同,结合这些特征亦有助于提高诊断率。后方回声的衰减与否与肿块的大小和间质成分的多寡有关,肿块越大、间质成分越多则后方回声越易衰减。后方回声衰减是较大甲状腺癌的一个较重要的特征,但由于甲状腺微小癌体积较小,间质成分较少,所以后方回声衰减并不多见,在本组良恶性结节并存的病例中,良性结节与恶性结节后方回声检出率比较无统计学差异(P0.05)。

  图5相对于微小癌的低回声,腺瘤和增生结节多呈等回声或稍高回声(左图为腺瘤,右图为结节性甲状腺肿结节)

  参考文献:(略)

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