孙建良巨大胸骨后甲状腺肿伴气道梗阻患者

  胸骨后甲状腺肿是一种特殊类型的甲状腺疾病,肿大的甲状腺向下生长,加之重力的作用,大部或全部坠入胸骨后狭窄的间隙内形成。发病率为0.2%~0.5%[1]。胸骨后甲状腺肿的临床表现为肿块压迫临近的气管、食道、血管和神经,引起胸闷、气促、呼吸和吞咽困难、Horner综合征及上腔静脉压迫综合征等症状,且有潜在恶性的可能,因此一经诊断均应立即行手术治疗[2]。由于气管受压后管壁可发生退行性变、软化,一旦肿物切除,软化的气管壁失去支持可发生塌陷,导致气道梗阻,甚至完全闭塞而致死亡。因此,胸骨后甲状腺肿不仅手术难度大,麻醉处理特别是气道的管理也相当棘手,应谨慎对待,个体化处理。

孙建医院麻醉与疼痛医学科主任

一、病史摘要

  患者为64岁女性,体重69Kg,ASAⅡ级,因“气促2月余,咳嗽3天”入院。临床诊断为:1.双侧巨大甲状腺结节,胸骨后甲状腺肿;2.肢端肥大症(图1);3.继发性糖尿病。患者2个多月前感气促、胸闷,活动后明显,夜间可平卧,无胸痛心悸,无声音嘶哑、饮水呛咳等症状。既往有糖尿病史3年。颈部CT示(图2):双侧甲状腺多发结节,部分病灶考虑结节性甲状腺肿伴出血可能,胸廓内甲状腺肿,气管明显受压、变窄,右偏,最狭窄处大约为0.9cm×0.3cm,位于声门下11cm处,距离隆突4.0cm。因考虑到可能损伤出血加重梗阻,术前未行纤维支气管镜检查,对狭窄处气管的弹性、质地等无法判断。拟经颈部低领式切口行甲状腺全切术+备开胸术。麻醉方式为全身麻醉。第一方案是充分镇静、清醒表麻、保留自主呼吸下行气管内插管,该方案最大的挑战是气管导管能否顺利通过声门下的狭窄处,如果通过受阻,人工气道难以建立;第二方案是一旦气管导管未能通过狭窄处,则准备第二方案即将已在镇静、清醒表麻、保留自主呼吸下插入的气管导管继续留置于狭窄段上方,充分供氧,同时局麻下经股动、静脉插管建立股-股转流行体外循环,再实施麻醉和手术。

  术前三大常规、生化电解质、凝血功能、血气等各项检查均大致正常,Mallampati试验Ⅲ级(图3,仅见软腭,咽腭弓和悬雍垂被舌根覆盖)。入室后开放静脉,常规监测ECG、BP、HR、SpO2等,面罩充分预给氧。局麻下行左桡动脉穿刺置管直接测压。2%利多卡因口腔内、咽喉部充分喷雾表麻、环甲膜穿刺气管内表麻。气管导管前端抹上润滑油。静注咪达唑仑1mg、芬太尼0.05mg镇静镇痛,右美托咪定持续输注镇静[1μg/Kg负荷量(10min内注完),继之0.5μg/(Kg·h)维持],患者呼之能应。

  考虑患者有肢端肥大症,口咽部、会厌及声门附近组织肥厚增生,舌体肥大、咽腔变窄,决定先用可视喉镜进一步明确声门显露情况。经过上述充分表麻、镇静准备后置入可视喉镜,患者无呛咳等反应,尽力上提喉镜并由助手协助按压环状软骨后,在较小间隙内可见会厌边缘,喉镜显露分级为Ⅲ级,已塑弯成J形的6.5ID钢丝气管导管紧贴会厌下缘插入,试插一次后通过声门,将导管轻轻插入约14cm,无任何阻力,然后用纤维支气管镜检查气道,证实双侧支气管开口正常,在纤支镜直视下把气管导管退到隆突上方约3cm处(术前CT证实最狭窄处大约为0.9cm×0.3cm,位于声门下11cm处,距离隆突4.0cm),听诊双肺呼吸音清晰对称,确保两肺通气正常。确定气管导管通过气管最狭窄处后,马上予以丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵等常规诱导,吸入七氟烷和泵注瑞芬太尼维持麻醉。此后手术麻醉平顺。术中肿块剥除后(图4、5),探查气管弹性可,未见明显软化。术后患者充分清醒,吞咽反射恢复,潮气量、呼吸频率、PTCO2均恢复时准备拔管,充分吸净气管及口咽部的分泌物,在纤维支气管引导下将气管导管前端退至狭窄段的远端但未出声门,未见气管明显塌陷或狭窄。观察SpO2、PTCO2波形、呼吸幅度及频率无异常,5min后将导管退出声门,面罩吸氧,稳定后送ICU。生命体征平稳,2天后送回病房,7天后患者顺利出院。

二、讨论

  本例患者为胸骨后巨大甲状腺肿,气管明显受压、偏移、变窄,最狭窄处仅为0.9cm×0.3cm,且位于声门下11cm处,气管导管能否顺利通过声门下的狭窄处,是麻醉的困难所在,同时患者还合并肢端肥大症,其肥厚的舌和咽喉部组织松弛、塌陷,加之呼吸道肥厚,管腔狭窄等多因素的影响,使面罩通气、气管插管及术后拔管变得更为困难。有资料显示:肢端肥大症患者麻醉诱导过程中,易发生呼吸道梗阻,气道管理相当困难,其病残率和病死率是非肢端肥大症患者的3倍[3]。这种声门上困难气道合并声门下气道狭窄患者手术麻醉的处理对麻醉医师而言是一个巨大的挑战!对此类患者而言如何有效建立通畅的人工气道、保证有效的通气和氧合是麻醉手术成功的前提和关键。

  1.术前准备

  术前访视充分了解病情,呼吸状况,是否存在呼吸困难,患者的习惯睡眠体位,以判断甲状腺肿的压迫方向,为术中采取最佳体位(尤其是应急状态)提供思路。除常规的心肺肝肾功能检查外,术前还应重视的检查有三方面。第一是胸部CT:其对胸骨后甲状腺肿的确诊率为%[4],可显示甲状腺肿块的范围与邻近气管、血管等结构的关系、如为甲状腺癌明确周围组织的浸润情况,可明确气管受压、变窄的部位和程度,为插管时的插管深度、管径大小的选择等提供信息;第二是MRI:明确肿块的位置及肿块与纵隔、大血管的关系;第三是纤维支气管镜检查:判断狭窄处气管软骨的弹性、质地和软化程度、是否累及到隆突,是否有侵润等。

  术前与手术医师共同了解病情,评估手术的难度,就手术方式、是否开胸、麻醉插管方式、是否拔管等进行充分沟通并制定完备的计划。

  2.麻醉选择

  胸骨后甲状腺肿肿块较大、位置较深或完全位于胸内,影像学检查证实有气管受压、变窄、移位,出现上腔静脉压迫症或伴甲亢的患者均应选择气管插管全麻,以保持术中呼吸道的通畅,保证机体充分的氧供和呼吸、循环系统的稳定,使手术顺利施行。

  3.困难气道的评估与处理

  评估气道、预测插管难度,并进行充分的准备是确保口、咽、喉、颈、纵隔肿瘤患者围术期气道管理安全的前提。本例胸骨后甲状腺肿患者颈部外观的畸形并不明显,但从CT提供的多层次断层扫描图像证实气道受压、变窄,通过对各种角度、径线、截面积的测量可进一步了解气管的狭窄情况[5]:最狭窄处为0.9cm×0.3cm,位于声门下11cm处。且该患者有肢端肥大症病史,舌和咽喉部组织肥厚性增生,咽腔变窄,咽部结构分级和喉镜显露分级均为Ⅲ级,提示患者系预料的困难气道。考虑到术前纤维支气管镜检查可能引起出血等致使狭窄气道完全梗阻导致检查时窒息等意外,故未做常规纤支镜检查,因而本例术前狭窄部位气管的弹性、质地等无从判断。但应要做好气管已发生软化的准备,预防术中术后气管塌陷致气道梗阻。

  对于已预料、并诊断明确的困难气道患者,最重要的是维持患者的自主呼吸,然后遵循先无创后有创的原则建立气道,同时预防紧急气道的发生[6]。本例术前面罩充分预给氧,用右美托咪定让患者处于镇静、但可随时唤醒、高度合作的状态,然后口腔内、咽喉部充分表麻,环甲膜穿刺气管内表麻。插入纤支镜前予以小剂量的咪达唑仑、芬太尼,根据CT估算的口径准备多个型号的钢丝气管导管。可视喉镜因可通过显示屏清楚的显示口腔、喉咽部的组织结构,还能有效改善声门的显露,可作为首选的插管工具,借助塑形的管芯有望将气管导管送过声门。根据成年女性中切牙至气管隆突的距离约为24cm~26cm,中切牙距离声门的平均距离是10.5cm及此患者气道最狭窄处位于声门下11cm的位置,推算出该患者插管深度应不浅于23cm。可先将导管进入足够深,再在纤维支气管镜下把气管导管退到隆突上方,保证两肺通气正常。确定气管导管通过了最狭窄处才算建立安全气道。气道处理过程中要密切监测患者的生命体征尤其是SpO2变化,当其降至90%时要及时面罩正压通气辅助给氧,以保证患者生命安全为首要目标[6]。

  4.体外循环准备

  当复杂的困难气道多次插管失败、气管严重狭窄(气管口径狭窄一半时,气道阻力增加16倍,插入过小的气管导管难以维持足够通气)或气管肿瘤的位置靠近或位于隆突,外侵严重,常规非体外循环手段不能保障气道的通畅和机体的氧供时,可考虑体外循环的支持[7]。微创体外循环(InimizedExtracorporealCirculationSystem,MECS)是一种改良后的体外循环技术,应用完全密闭的循环管路,常温中流量股动静脉体外转流。因血液与空气没接触,避免了血气界面[8],且预充量小,可减轻血液稀释,较大限度地保护血液[9],被认为是一种安全、快速、高效的急救与呼吸支持系统[10]。本例术前也作了体外循环的相应准备。

  根据术中气管的探查情况判断决定术后是否拔管及选择拔管时机。如发现气管明显软化、塌陷,外科医师应行气管悬吊加固术,手术结束待患者完全清醒,呼吸恢复,在纤维支气管引导下先将气管导管退至狭窄段的远端但未出声门,观察是否有软化、塌陷。如出现气道塌陷,迅速在纤维支气管镜的引导下再次插管。如果气管弹性可,未见明显软化,也应试验性退管,观察一段时间后,气管导管再退出气道,不可掉以轻心。

三、结语

  胸骨后甲状腺肿患者由于临近的气管、食道、血管和神经受压必须需行手术治疗,而围术期气道的管理对麻醉医师来说是一个挑战。如果对困难气道的认识不足,评估不充分,处理不当导致气道控制失败,呼吸道通畅难以保持,最终可能造成气道阻塞、窒息、心跳骤停等严重后果。麻醉医师应高度重视,做好充分的术前准备、详尽评估困难气道、制定完备的插管计划、选择合适的麻醉方式,在麻醉诱导时呼吸道的管理和及术后的拔管的每一个环节均不可懈怠。(门诊杂志)

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