为什么细针抽吸细胞学成了甲状腺结节活检的一线手段？
（在一周前的超声医师年会上，特异组织了一场关于甲状腺活检是采用“细针”还是“粗针”的辩论赛。辩论赛中双方唇枪舌剑。对细针细胞学和粗针组织学的优劣都有很多的阐述。我作为评委参加了这一辩论赛，从中学到不少东西。本文本来是我准备在现场的评论，但由于时间关系我没有现场发言。回来后整理成文与大家讨论。）
目前能见到的国内外的所有关于甲状腺结节穿刺活检的指南中都将细针抽吸细胞学（FNA）作为一线的活检手段。而其他的组织学活检都是辅助手段。
不过辩论赛的正反双方都没有从更深层次阐述明了细针抽吸细胞学为什么成了各种指南中甲状腺结节活检的一线手段的原因。
支持细针的一方认为，细针穿刺细胞学准确率高（几乎可以与粗针组织学媲美）而并发症少，因此才成为指南推荐的一线手段。
支持粗针的一方认为，粗针组织学对结节的诊断准确率明显高于细针细胞学，而经过培训的有经验的医师采用粗针穿刺的并发症与细针穿刺差别不大。而且不需要专门的细胞学病理医师辅助，因此，更值得推广。
双方的上述观点都有些瑕疵。事实上多个研究表明，甲状结节采用弹簧式粗针（18G为主）组织学活检的并发症与细针抽吸细胞学的并发症并无显著差别。也就是说，并发症少并非指南推荐细针细胞学的原因。
整体上讲，粗针组织学活检的准确率明显高于细针细胞学，而且穿刺成功率也显著好于细针细胞学。但是如果仅仅考虑甲状腺乳头状癌的诊断准确率，粗针组织学活检的结果反而略输于细针的细胞学活检了。
我们知道，甲状腺结节中大约有5%-10%左右为恶性的，而这些恶性结节中又有90%以上（甚至更高）是甲状腺乳头状癌。既然细针细胞学诊断甲状腺乳头状癌的诊断准确率又优于粗针组织学活检。因此，成为指南中一线推荐选择也就理所当然了。
不过，细针细胞学在诊断其他少见类型的甲状腺恶性肿瘤方面（未分化癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌等），其准确性就远远低于粗针组织学活检。因此，目前已经有部分的指南中提出，对于临床上或影像学上具有上述少见类型的甲状腺恶性肿瘤特征的病例，应该首选粗针组织学活检。
那么为什么对甲状腺乳头状癌的诊断准确率，粗针组织学活检的结果反而略输于细针细胞学活检呢？这就要从甲状腺乳头状癌的肿瘤细胞的特征说起。在细胞病理学上，甲状腺乳头状癌的肿瘤细胞几乎是所有肿瘤细胞中最容易辨识的一类细胞，具有“核大、深染，有核沟，包涵体”等典型特征，在显微镜下非常容易辨识。倒是在组织学上因为制片的原因识别起来略有难度，必须依靠其他组织学特征来诊断。
各种指南中把细针抽吸活检作为甲状腺结节活检的一线手段还有一个非常重要的原因是基于卫生经济学和就医学效率方面的考量（但这是在欧美国家的情形）。在欧美国家，一个能够出具组织学病理报告的医师必须是经过4年以上的培训的专职病理医师，收费昂贵。而细胞病理学的报告只要经过4周左右细胞病理学专业培训的普通医师/检验师就可以出具报告，收费低廉。此外，细胞病理学的制片简单，能够现场评估，这一点对欧美的开业医师来讲就非常方便，也非常有价值。
我国的国内情况则大不相同。首先，我国的普通病理组织学检查的收费非常低廉（北京40元/一例）。此外我国规定只有资质的专业细胞病例医师才有资格出具细胞病理的报告。而这样的专职细胞学病理医医院并没有配备。这几点几乎使得细针细胞学活检上述的优势消失殆尽。
因此，我个人认为，在我国倒没有医院都开展细针穿刺活检。而我国的各种指南也不必完全照抄国外的指南，应该结合我国的实际情况制定符合我医院操作指南。对于国内已经开展甲状腺粗医院病没有必要跟风开展细胞学活检。
另外，无论细针组织学活检还是粗针组织学活检，都无法判定甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性。为什么穿刺病理不能鉴别某些甲状腺结节的良恶性？
谢谢
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