【全军会访谈】李全民：甲状腺癌的防治现状
编者案：
在第十九次全军内分泌代谢病学术大会上，中国人医院李全民教授针对年美国甲状腺协会（ATA）分化型甲状腺癌（DTC）诊治指南进行了深入解读。甲状腺癌的流行情况如何？临床医生应如何掌控这部新指南？怎样提高甲状腺癌患者的生存率？围绕这些问题，《国际糖尿病》在会议现场约请李教授进行了专业解答。
——中国人医院李全民教授专访
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近年来，在所有癌症中增加比例最高的就是甲状腺癌。我国资料显示，近10年甲状腺癌发病率约增加了4.6倍，目前达7.7/万。实际上，全球其他国家也存在这种情况。年《新英格兰医学杂志》曾发表一篇韩国研究者展开的研究，结果发现，与年相比，韩国年甲状腺癌的发病率增加了大概15倍。甲状腺发病率的增加到底是实际发病率增加还是检出率增加而至值得思考。之前，甲状腺检查主要靠医生触诊，甲状腺癌检出率非常低。现在，通过B超检查可以发现很多甲状腺结节，对这些结节进一步行穿刺活检则有助于发现甲状腺癌。上述韩国研究显示，韩国人中大概有1/3存在甲状腺癌，比例非常高。年WHO癌症报告显示，新增甲状腺癌病例50%为1cm以下的甲状腺微小癌。而既往是发现不了甲状腺微小癌的，因此，甲状腺癌发病率的增加可能是与检测手段不断提高所致使的检出率增加有关。
甲状腺癌的高危因素很多，但还没有完全阐明，可能与以下因素有关：①电离辐射：曾发生核爆炸等电离辐射的地方，甲状腺癌发生率都增高很多；②缺碘：有研究显示，高度缺碘会增加甲状腺结节及甲状腺癌的产生风险；③甲状腺疾病：很多研究显示，大约10%~20%的本身免疫性甲状腺疾病会转变为DTC。慢性炎症或本身免疫性甲状腺疾病可增加甲状腺发生率；④遗传因素：甲状腺疾病常具有家族聚集性；⑤内分泌因素：有研究显示，一些内分泌因素对甲状腺癌的病发也有一定影响。
ATADTC指南亮点
与既往指南相比，最新ATADTC指南有很多亮点。近年来，甲状腺癌发病率急剧增加，但死亡率并未显著增加。很多研究显示，甲状腺癌的增加主要以甲状腺微小癌增加为著。甲状腺微小癌到底是不是需要进行手术？该指南就是在这类背景下制定的。整体来讲，指南整体上偏守旧。
首先，指南就甲状腺结节的鉴别与处理给出了建议，推荐采取简单易行且价格便宜的B超来检查甲状腺结节，对合并危险因素者应根据B超结果及结节大小肯定是不是进一步行细针穿刺活检。若B超显示恶性征象较多（1cm）就需做，1cm一般不做，但若B超显示有恶性征象或患者伴随颈部淋巴结肿大、儿童期放射医治史或一级亲属有甲状腺癌病史，也建议行细针穿刺。新指南首次推荐对存在缺碘的良性非手术医治结节进行补碘医治。
新指南推荐对低危及极低危甲状腺微小癌可定期视察不手术，这是该指南的1大亮点。这样推荐的缘由是包括日本在内的很多研究发现甲状腺微小癌若无高危因素，长时间视察5年乃至更长时间产生恶变或病情进展的概率非常低，故不需手术。有些研究显示，手术乃至可增加此类患者的并发症风险，整体效果其实不理想。
新指南对手术范围的推荐也有变化。既往指南推荐对1cm者行甲状腺全切，而新指南推荐4cm时才行甲状腺全切。若甲状腺癌直径在1~4cm，可行单侧甲状腺腺叶切除。这样推荐的缘由是，很多研究显示，对1~4cm的甲状腺癌而言，两种术式的疗效差别很小。
对术后管理，新指南下降了放射性碘医治的推荐剂量，放宽了促甲状腺激素（TSH）的控制目标值。既往甲状腺癌患者术后需运用左旋甲状腺素进行抑制医治以减少肿瘤再发，对长时间存活有益。原来推荐TSH控制目标值为高危人群0.1mU/L、中危及低危人群为0.1~0.5mU/L，新指南对高危与中危人群的推荐无变化，但将低危人群的TSH目标值放宽至0.5~2.0mU/L。这主要是由于有很多研究显示，将TSH抑制得过低可能会增加心脏疾病、骨质疏松、心房颤动、心动过速等产生风险。
临床医生如何遵守ATADTC指南
这部新指南分两部份，分别针对内科医生和外科医生。对内科医生来说，需要掌握良恶性结节的鉴别与处理，
患者的年龄、结节大小、有没有淋巴结转移、甲状腺癌的病理类型、基因突变等因素都可影响DTC预后。一般来说，与年龄相对较大者相比，年轻患者的危险性更高。因此，对甲状腺微小癌老年患者可选择视察，但对年轻患者进行视察可能不太适合。很多研究显示，年轻患者的预后会更差，故需尽早手术医治。
在提高DTC患者生存率方面，首先需选择正确的医治方案，一旦发现结节应根据患者具体情况选择正确的医治方式（守旧医治或手术医治）。其次，要做到定期复查，复查频率应根据患者情况而定。若DTC危险度很低，结节较小，可选择1年乃至更长时间复查1次；若存在恶性征象但未行手术，复查频率需更高，半年乃至更短时间就复查1次。鉴于目前甲状腺癌在人群中的检出率非常高，建议大家体检时一定不要忘记做甲状腺B超，该检查非常简单方便，有助于发现初期病变。就提高患者的生存率及生活质量而言，最关键的是要做到早筛查、早发现、定期复查。另外，建议低碘地区人群补碘，这也是甲状腺结节及甲状腺癌的防治手段之一。
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（来源：《国际糖尿病》部）
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