文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(03):-.
作者：李夏黎武新宇闫新慧王鹏汤敏敏崔静李晓飞徐俊玲高永举
单位： 医院医院核医学科
引用本文:李夏黎,武新宇,闫新慧,等.激发态甲状腺球蛋白评估分化型甲状腺癌I清甲治疗后转移的临床价值[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
ClinicalvalueofTSH-stimulatedthyroglobulininevaluationofmetastasisfromdifferentiatedthyroidcarcinomaafterItreatment
LiXiali,WuXinyu,YanXinhui,WangPeng,TangMinmin,CuiJing,LiXiaofei,XuJunling,GaoYongju
DepartmentofNuclearMedicine,HenanProvincialPeople′sHospitalPeople′sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,China
CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(03):-.
摘要目的
确定TSH激发状态下Tg(sTg)诊断DTC转移的临界值，并探讨sTg/抑制态Tg比值对诊断的增益价值。
方法
回顾性分析年8月至年12月例DTC术后行清除残留甲状腺组织治疗的患者(男87例、女例，年龄12～70岁)，患者血清TgAb水平均正常。综合B超、CT、WBS等结果，将患者分为无转移组(例)和转移组(例)。分别监测2组的抑制态Tg和sTg值，采用Mann－Whitney秩和检验比较2组sTg差异，并利用ROC曲线分析sTg、sTg/抑制态Tg比值与DTC转移的关系，推算临界值。
结果
无转移组和转移组的sTg分别为1.0(0.1,2.0)μg/L和36.5(3.9,.7)μg/L，差异有统计学意义(u＝－6.，P0.05)。发生转移时sTgROC的AUC为0.85，临界值为2.05μg/L(灵敏度为85.2%，特异性为67.3%，准确性为82.3%)。当sTg2.05μg/L时，sTg/抑制态Tg比值ROC的AUC为0.，临界值为4.3(灵敏度为93.3%，特异性为88.2%，准确性为92.3%)。
结论
sTg对DTC术后是否转移有一定诊断价值，临界值为2.05μg/L。利用sTg/抑制态Tg比值可对sTg值进行有效校正，提高sTg对DTC术后转移诊断的准确性。
近年来甲状腺癌的发病率逐渐上升，其中多数为DTC。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，在DTC术后患者行I清除残留甲状腺组织(简称清甲)后，可作为监测转移的重要手段[1,2,3]。Tg的测定受血清TSH水平的影响[4]。有研究[5]报道了激发态Tg(stimulatedTg,sTg)对DTC术后病情监测具有较高的灵敏度和特异性，但对于临床中sTg与WBS结果不匹配的患者尚待讨论。笔者通过研究DTC清甲治疗后sTg及其与抑制态Tg比值的临界值，评价sTg在DTC清甲治疗后转移中的诊断效能。
资料与方法
1．研究对象。年8月至年12月在本科行I治疗的DTC术后患者(男87，女)例，年龄12～70(45.36±10.25)岁。所有患者均行甲状腺全切除术或近全切除术＋颈部中央区淋巴结清扫术，术后常规行I清甲治疗，血清TgAb检测值阴性(参考范围为0～60kU/L)。
2．患者分组。以IWBS结合颈部彩超、颈胸部CT结果等综合判断有无转移。无转移组：颈部彩超及胸部CT阴性，IWBS未见异常放射性摄取；转移组：IWBS及SPECT/CT显像示异常放射性浓聚灶，或彩超(根据淋巴结的数量、形状及血流动力学情况)、CT提示有高度可疑的转移病灶。无转移组共例，转移组例。
3．Tg测定及I显像方法。(1)血清Tg测定：分别对患者在清甲治疗后6个月随访时(TSH抑制态)及再次口服I治疗前1d(TSH激发态)行血清Tg和TgAb测定。检测设备为瑞士罗氏CobasE电化学发光仪。(2)I显像：口服I5d后行WBS及颈、胸部SPECT/CT显像，其他部位WBS示可疑I放射性浓聚灶则加行断层显像，设备为美国GEInfniavcHawkeye4或DiscoveryNM/CTSPECT/CT仪。
4．统计学处理。采用IBMSPSS19.0软件，呈偏态分布的计量数据以M(P25，P75)表示，对转移组与无转移组的sTg值进行Mann－Whitney秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。再分别以sTg和sTg/抑制态Tg比值为检验变量，有无转移为状态变量，绘制ROC曲线，采用非参数法计算AUC，并推算临界(cutoff)值。
结果
1.sTg的组间比较。无转移组和转移组sTg分别为1.0(0.1,2.0)μg/L和36.5(3.9,.7)μg/L，两者差异有统计学意义(u＝－6.，P0.05)。
2.ROC曲线分析。sTgROC曲线见图1。当发生转移时，即当约登指数最大(0.)时，AUC为0.85，临界值为2.05μg/L，灵敏度为85.2%，特异性为67.3%，准确性为82.3%。对于sTg2.05μg/L的例患者绘制sTg/抑制态Tg比值的ROC曲线(图2)。发生转移时，即当约登指数最大(0.)时，ROC为0.，临界值为4.3时，灵敏度为93.3%，特异性为88.2%，准确性为92.3%。无转移组中有10.9%(16/)的患者sTg2.05μg/L，最高为49.6μg/L。在sTg2.05μg/L的患者中仍有28.4%(52/)的患者有转移灶(图3，图4)。
图1DTC患者(例)术后及I清除残留甲状腺组织(简称清甲)后的激发态Tg(sTg)诊断转移的ROC曲线
图2DTC患者(例，sTg2.05μg/L)术后及I清甲后sTg/抑制态Tg比值诊断转移的ROC曲线
图3甲状腺乳头状癌患者(男，34岁)影像学检查图(箭头及红色十字线示病灶)。WBS及SPECT/CT显像示肝右前叶I浓聚灶，增强MRI病灶强化不明显，考虑肝转移，病理证实来源于乳头状癌，激发态Tg(sTg):2.01μg/L，抑制态Tg:0.34μg/L，sTg/抑制态Tg比值＝5.91
图4甲状腺乳头状癌患者(男，58岁)影像学检查图(箭头及红色十字线示病灶)。WBS及SPECT/CT显像示肝右前叶I浓聚灶，增强MRI示病灶强化不明显，考虑肝转移，病理证实来源于乳头状癌，sTg:0.4μg/L，抑制态Tg:0.05μg/L，sTg/抑制态Tg比值＝8
讨论
正常甲状腺、各种甲状腺疾病及DTC组织均可分泌Tg。DTC患者在术后并清甲治疗后，血清Tg应处于极低水平；当Tg水平升高，提示体内存在DTC转移灶。Tg可作为DTC术后转移的特异性标志物[5,6]。
Tg的测定主要受TSH和TgAb的双重影响。处于TSH激发态时，DTC肿瘤细胞分泌Tg增加，即sTg更易被检测到，可应用于DTC转移灶的筛查。
本研究发现DTC清甲治疗后是否发生转移与sTg密切相关，无转移组与转移组sTg差异有统计学意义(u＝－6.，P0.05)；ROC曲线分析示sTg诊断DTC术后清甲治疗后转移的临界值为2.05μg/L，该值低于部分研究[7]得到的界值(24.30μg/L)，笔者认为可能与后者未将残留甲状腺组织对sTg的影响纳入研究有关。无转移组中发现有10.9%(16/)的患者sTg2.05μg/L，最高的1例为49.6μg/L，考虑与本次研究界定的标准仅以I显像等影像学检查有关。这部分患者的肿瘤细胞可能摄碘能力丧失但合成Tg能力仍存在，临床上仍需密切随访。
本研究结果示在sTg2.05μg/L的患者(如图3)中仍有28.4%(52/)的患者发现转移灶。对于sTg2.05μg/L，WBS等检查结果支持转移的患者，应考虑到病灶合成Tg的能力与TSH有关，TSH在不同状态下，Tg值可出现较大差异。通常TSH抑制态下，DTC分泌Tg的能力受到抑制，导致部分转移无法被检出；而在TSH激发状态下，由于DTC细胞膜上存在TSH受体，患者甲状腺特异性蛋白(如Tg、NIS等)的表达量可增加[8,9]，细胞生长速度加快。笔者继续研究了sTg/抑制态Tg比值，旨在降低假阴性率，提高诊断的准确性。sTg对诊断DTC清甲治疗后转移的准确性为82.3%，而以sTg/抑制态Tg4.3为诊断转移标准时可将准确性提高到92.3%。上述结果提示，在sTg2.05μg/L的患者中，无转移者的Tg在TSH激发或抑制态下变化不明显，而转移者在TSH激发态下不仅分泌的Tg值较高，且呈成倍上升趋势，sTg/抑制态Tg比值在一定程度上反映了肿瘤细胞的增殖能力。随着TSH的增高，转移灶在刺激状态下分泌Tg的能力逐渐加强，同时刺激NIS基因转录，延长NIS蛋白的半衰期，促进其向细胞膜上的定向迁移，提高摄碘能力。sTg/抑制态Tg比值提高了单纯sTg诊断转移的准确性，能够更灵敏、客观地反映病情。
sTg和sTg/抑制态Tg比值的联合应用提高了DTC转移灶的检出率，但对于清甲治疗过程中残留甲状腺和转移灶同时被清除的患者，本研究sTg的界定值可能偏低，这有待进一步探究。对于高Tg而无确切影像资料支持转移的患者，需要长期随访。
