本 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔〕70号）有关要求，指导各地做好慢性疾病分级诊疗试点工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同组织制定了乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗服务技术方案，现印发给你们（可从国家卫生计生委医政医管栏目、国家中医药管理局政府网站通知公告栏目下载），请参照执行。
各省级卫生计生行政部门、中医药管理部门要加强对分级诊疗试点工作的组织领导，有关工作进展情况及成效、问题及时报国家卫生计生委和国家中医药管理局。
一、建立患者分级诊疗健康档案根据乳腺癌和甲状腺癌患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案(含疾病专病信息)。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，医院做好患者随访和病情观察工作，医院制定的相关治疗方案;建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作;实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育，指导患者自我健康管理;实施双向转诊。
医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;实施患者年度专科体检，并发症筛查;指导、实施双向转诊;定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，医院可负责诊断较明确、难度与风险较低的乳腺癌、甲状腺癌病例的诊疗工作，在保障医疗质量与安全的基础上，开展适宜的手术和放化疗技术，并根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。医院负责疑难复杂、高难度、高风险的乳腺癌、甲状腺癌患者诊疗工作，医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括医院专科医师(含相关专业中医类医师，下同)、基层医疗卫生机构全科医生(含中医类医师，下同)和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确分级诊疗服务流程(一)基层医疗卫生机构服务流程。为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供服务。
签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断或接诊下转患者进行病情评估→在诊疗能力范围内的，为患者制定诊疗服务方案→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展病情随访、接续性治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据医院层级→联系医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者上转至医院。
(二)医院服务流程。为乳腺癌、甲状腺癌患者提供手术和放化疗服务。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给予患者积极治疗(手术和放化疗)→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案(手术和放化疗)→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
图1：医院分级诊疗服务流程图2：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
编校/王帆排版/刘锦莉
如果您觉得这篇文章写的还不错，麻烦点一下最下面的小手，给个赞吧!再转发到您的朋友圈，让大家都能看到。小编们感谢您的传播分享！
云南医师云南省医师协会官方
