适应证
1.乳头状腺癌 约占甲状腺癌的70%，源于滤泡上皮，恶性程度较低，病灶可单发亦可见多发，易发生局部淋巴结转移，血行转移及远处转移较少见，原发灶较小时不易察觉，常体检发现。（版ATA指南）年龄＜15岁或＞45岁者；有头颈部放射治疗史者；肿瘤直径＞2cm者。
2.滤泡状腺癌 约占甲状腺癌的20%，源于滤泡上皮，恶性程度较乳头状癌高，病灶常为单发，常易发生血行转移，淋巴结转移较少见。患者多为中年人。（版ATA指南）肿瘤直径≥2cm者；伴血行转移或淋巴结转移者。
3.结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。
4.髓样癌 约占甲状腺癌的5%，发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞，即C细胞，能分泌降钙素及5-羟色胺等激素样活性物质。组织学上虽呈未分化状态，但其生物学特性与未分化癌不同。恶性程度较分化型甲状腺癌高。较早出现局部淋巴结转移，晚期可有血行转移。肿块＜1cm且局限于单侧腺体，无术前淋巴结转移证据。伴有嗜铬细胞瘤的甲状腺髓样癌，在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤，否则易在术中激发高血压，影响手术顺利进行。
5.甲状腺功能亢进症 男女比例约为1∶4，原发性甲亢多发生在20～40岁人群。继发性甲亢及高功能腺瘤则多见于40岁以上人群。甲亢患者基础代谢率显著增高，交感神经过度兴奋，心率较快，可伴有心律失常、原发性突眼。原发性甲亢非手术治疗无效者、继发性甲亢和高功能腺瘤者、怀疑有恶变可能者、伴气管压迫症状者、胸骨后甲状腺肿者则可行手术治疗。
禁忌证
1.晚期甲状腺癌侵犯整个甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者。
2.全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾病，不能耐受手术者。
3.未分化癌 约占甲状腺癌的1%，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞两种类型。恶性程度高，很早转移至颈淋巴结，也经血行转移至骨和肺。患者常为老年人，预后较差。
4.滤泡状癌、髓样癌并远处转移者。
5.甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌。
6.来源于血液系统的甲状腺恶性肿瘤。
7.青少年甲亢患者或病情较轻者。
手术要点、难点及对策
1.在胸骨切迹上1～2横指，顺皮纹方向做颈前正中半弧形切口（图14-1）。
2.切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，分别牵起切口上、下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分暴露颈深筋膜（图14-2）。
3.对称提起颈白线两侧筋膜，切开颈白线，上至甲状软骨上缘，下至胸骨上切迹（图14-3）。
4.暴露甲状腺峡部，用超声刀纵行切除甲状腺峡部（缺如则不用），用止血钳将峡部断端向对侧牵拉，贴甲状腺钝性分离甲状腺假被膜与颈前肌群，甲钩提拉颈前肌群，充分暴露甲状腺。
5.向同侧牵拉甲状腺峡部，用超声刀分离甲状腺与气管前至气管中线（如遇锥状叶则切除）。紧贴甲状腺被膜向上分离甲状腺上极，结扎甲状腺上极血管，注意保护上极甲状旁腺及喉上神经。将甲状旁腺自甲状腺剥离推向背侧，保留甲状旁腺血供，远离甲状旁腺处理末梢血管。剥离困难时可先处理周围血管。一旦甲状旁腺血运障碍，即行自体移植。同理分离甲状腺下极，结扎甲状腺下极血管，保护下极甲状旁腺。
6.向对侧牵拉甲状腺峡部，钳夹甲状腺组织，暴露甲状腺背面，沿Berry韧带浅面逐步分离结扎小血管，从环甲膜喉返神经入喉处逐步向下解剖喉返神经，保护神经分支，待神经解剖后切除甲状腺，仅残余喉返神经入喉处少量甲状腺组织，残余甲状腺行荷包缝合。同理切除另一侧甲状腺。
7.甲状腺切除后，以等渗盐水冲洗切口。检查有无活动性出血或明显渗血，气管有无受压。放置负压引流。将肩垫去除，使颈部肌肉皮肤减张，逐层缝合后包扎切口。
术后监测与处理1.术后监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，气管插管全身麻醉后，患者多有头晕、呕吐、咽喉肿痛等症状，需给予吸氧及止吐剂。术后血压可能较术前稍升高，可暂时不予处理，如果持续性高血压需给予降压制剂。此外，术后低血压并持续下降应注意引流管是否引流出大量鲜血，有无呼吸困难。考虑术后出血可能者，应及时去除敷料并拆除部分皮肤缝线，排出积血并结扎明显的出血点。应及时补液，避免失血性休克，并给予抗炎及营养支持，必要时输血治疗。
2.因气管软化塌陷或喉返神经损伤导致声带麻痹发生窒息者，应行紧急气管切开术。
3.术后有低钙血症或手足搐搦症者，可口服或静脉给予葡萄糖酸钙，剂量以血清钙水平趋于正常为准。
4.术后24～48小时引流量少时拔除引流管。术后5天拆除缝线。
临床效果评价影响手术效果的因素有喉返神经解剖变异使神经损伤概率增大，术中严密止血可使术后出血的概率降低，甲状旁腺血供能否保证是决定其预后的关键，或者甲状旁腺种植也可减少术后并发症。残余甲状腺荷包缝合可使术中、术后出血量降低，术中采取中间入路甲状腺双侧腺叶切除术，减少手术操作时间，使术野能够在较小切口情况下暴露充分。采用喉返神经解剖方法能够降低其损伤的概率。
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