作者：李成
作者单位：上海交通大医院北院超声科
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患者临床特征
男，77岁，于三月前无明显诱因下发现甲状腺肿块，当时患者无颈部不适症状，无局部红肿疼痛，无食欲亢进，无多汗，无上肢震颤，无进食呼吸梗阻感。查体：颈软，气管居中，无颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，颈前区两侧可及明显弥漫性肿大肿块最大横径约6-7cm，质地韧。边界清，活动度可，随吞咽上下活动。
实验室检查
颈部CT增强检查：双侧甲状腺明显肿大，恶性病变不除外。上纵膈多发肿大淋巴结影。（图1、2）
图1
图2
超声检查：右叶前后径41mm，左右径28mm；左叶前后径35mm，左右径27mm；峡部厚：28mm。甲状腺形态肿大，边界清楚，表面光整、包膜完整，内部呈密集中、低回声，回声分布不均匀。CDFI：血流信号少。提示：双侧甲状腺弥漫性病变伴肿大，请结合临床。（图3、4）
图3
图4
CDFI：甲状腺血流信号少，血流多在包膜下区域。（图5、6）
图5
图6
弹性成像：渲染为红、黄色，提示甲状腺硬。（图7、8）
图7
图8
剪切波弹性：VTQ:3.4-3.7m/s，显示甲状腺质地硬。（图9、10）
图9
图10
超声造影：甲状腺呈不均匀低灌注。（图11、12）
图11
图12
穿刺病理：
?.08.15“右甲”穿刺涂片：出血背景中见散在坏死灶和急慢性炎细胞，考虑炎性病变。
?.10.20“右甲”穿刺涂片：出血背景中见较多淋巴细胞、中性粒细胞和少量甲状腺滤泡上皮细胞，细胞未见明显异型，考虑慢性淋巴细胞性甲状腺炎，部分细胞重叠，结构不清，其它病变不能除外。
?.11.5粗针：恶性肿瘤，结合细胞形态和免疫组化符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：异型细胞，PAX-5（+）、CD79a（+）、CD20（+）、Ki-67（约50+）、LCA（+）、MUM-1（散在个别+）、Bc1-6（+）、CD10（+）、CD3、CD5（T细胞+），其余均阴性。（图13）
图13
讨论
超声提供的信息：
?常规超声：甲状腺形态肿大，内部呈密集中、低回声，回声分布不均匀。?CDFI：甲状腺血流信号少，血流多在包膜下区域。
?弹性、剪切波：显示甲状腺质地硬。
?超声造影：甲状腺呈不均匀低灌注。
综上所述，甲状腺淋巴瘤超声提供的信息有限，发现甲状腺肿大、回声不均匀且弹性显示质地硬，要考虑到甲状腺淋巴瘤，但诊断依赖于超声引导下甲状腺粗针穿刺后病理诊断，甲状腺为富血供器官，粗针穿刺应谨慎。
甲状腺恶性淋巴瘤：
占甲状腺癌的4%-5%，恶性淋巴瘤中大B淋巴瘤占70%，男:女为1:2.5，主要见于但不局限于中老年人，恶性淋巴瘤常发生于桥本甲状腺炎或淋巴细胞性甲状腺炎的基础上，有些人可能有甲状腺功能低下，五年生存率是50%-77%。快速增大的甲状腺肿块为其主要临床特征，可伴吞咽困难和声嘶，此症状主要见于大B细胞淋巴瘤患者，与未分化癌难区别。
鉴别诊断：
甲状腺未分化癌：占甲状腺癌的2%-5%，阿尔卑斯地区可高达30%-40%，男:女为1:1.1至1.2。病因为缺碘和辐射。长期甲状腺肿的患者近期甲状腺快速增大（最常见），无甲状腺肿的患者，甲状腺肿物快速生长。患者常伴有声嘶、吞咽困难和呼吸困难。肿瘤早期浸润和转移，患者一般1年内死亡，中位生存时间4个月。
未分化癌占甲状腺癌2%-5%问题：
现在未分化癌的比例远低于2%-5%，原因分析：1、未分化癌的病因与缺碘和辐射有关。2、原来未分化癌中有小细胞型未分化癌这一亚型，现这一亚型已经从新分型为恶性淋巴瘤、髓样癌、低分化岛状癌、转移性小细胞癌和小细胞神经内分泌癌。
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