分化型甲状腺癌初始手术规范化的思考
刘永锋
原文转载于《中国实用外科杂志》
，31(05):-
分化型甲状腺癌初始手术治疗的规范化是改善病人预后的关键因素。对于分化型甲状腺癌的原发灶切除范围，废弃小于一侧腺叶的手术方式已达成共识，分歧在于是否应对所有病例均行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术。关于颈淋巴结清扫术，推荐在根治原发灶的基础上常规行Ⅵ区淋巴结清扫术，改良型颈淋巴结清扫术用于cN1病例已是共识，要坚持大块切除的原则，杜绝淋巴结“摘除术”，但对cN0病例是否进行颈淋巴结清扫还存在分歧,目前不做选择性颈淋巴结清扫术的观点占主流。对周围器官受侵的病例，要注意保护重要器官的功能。
分化型甲状腺癌；颈淋巴结清扫；甲状腺切除术
中图分类号：R6文献标志码：C
作者单位：
中国医院普通外科，辽宁沈阳
E-mail：yfliu
mailNaNu.edu.cn近年来分化型甲状腺癌的临床发现率不断升高，已经成为外科常见的恶性肿瘤之一，医院普遍存在。以规范的手术为前提的综合治疗是目前公认的最佳治疗模式。然而，由于对疾病认识的不足和技术条件的限制，国内分化型甲状腺癌的初始手术治疗在不同地区、不同医疗机构和不同医生之间还存在着很大的差异，致使分化型甲状腺癌的初始手术还存在不够规范的问题。规范的初始手术对改善分化型甲状腺癌的预后极为关键，多年来，尽管对分化型甲状腺癌的初始手术方式还存在一些不同的观点，但经过国内外的大量回顾性研究及实践，有关分化型甲状腺癌的初始手术在很多方面已逐渐趋于一致，可作为规范化初始手术方案的参考。在现今分化型甲状腺癌普遍存在的情况下，有必要对其初始手术的规范化进行强调和普及。
1重视分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围
规范的初始手术是影响分化型甲状腺癌预后的主要因素，目前关于甲状腺的切除范围在某些方面已达成共识［1］。甲状腺腺叶切除仅适用于直径25px、无放射治疗史、无其他危险因素、肿瘤单发且局限于甲状腺内、无淋巴结转移的甲状腺乳头状微小癌。由于滤泡状癌常发生血行转移，应行近全甲状腺切除术或全甲状腺切除术，并进行I治疗。甲状腺双叶癌、远隔转移是行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术的适应证，但对单侧多灶癌、有明显甲状腺腺外侵犯或颈淋巴结广泛转移的病人也可考虑行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。对于术中明确诊断的直径25px的单侧乳头状癌，目前国内、外学者认同的甲状腺切除范围仅有4种术式［2］：（1）患侧腺叶+峡部切除术；（2）患侧腺叶+峡部切除+对侧腺叶次全/部分切除术；（3）近全甲状腺切除术；（4）全甲状腺切除术。应该强调的是，患侧腺叶+峡部切除术是治疗上述病例的最小切除范围，是基础术式，小于此范围的术式如肿瘤摘除术、患侧腺叶部分切除术、患侧或双侧次全切除术等，由于存在癌肿残留率高、远处转移发生率高、长期存活率低等不足，均为不规范术式，应予以废除。近年来,在我院对外院术后病人进行再次手术切除患侧残余腺叶的病例中，发现存在癌肿残留的病例并不少见，医院或医生在分化型甲状腺癌的手术切除范围上还存在较大的随意性。总结以上病例，分析目前仍然存在小于一侧腺叶切除术的原因主要有以下几点:（1）术中未进行快速冰冻病理检查或快速冰冻病理检查漏诊，应该指出不常规进行术中快速冰冻切片病理检查医院还普遍存在；（2）对分化型甲状腺癌的治疗知识缺乏了解,手术方式选择不当，如采用局部切除处理甲状腺癌原发灶；（3）没有掌握腺叶切除的手术操作，由于担心出现并发症，即使术中诊断甲状腺癌也不敢行甲状腺腺叶切除，手术范围不够。针对以上原因,外科医生在决定甲状腺切除范围时应注意以下几点:（1）常规开展术中快速冰冻切片病理检查，尽可能在取得术中病理诊断的前提下确定手术方案，使病人得到及时的诊断和合理治疗，避免甲状腺切除范围不够所导致的二次手术。（2）在二、医院医院普及分化型甲状腺癌的外科治疗知识，合理选择甲状腺的切除范围，杜绝小于患侧腺叶切除的术式。（3）掌握甲状腺腺叶切除术的技术要领,做到真正意义上的腺叶切除并保证手术的安全性。医院的专业背景和技术条件不尽相同，所做的腺叶切除范围也不完全一致。甲状腺腺叶切除要求切除包括病变在内的患侧全部甲状腺组织，但我们经常看到一些所谓的腺叶切除病人并未切除全部患侧甲状腺组织，经核素扫描或CT检查仍有较多腺体残留，难以发挥真正的疗效。（4）在对甲状腺癌进行腺叶切除时提倡术中常规显露喉返神经，既能保证腺叶切除彻底，减少喉返神经损伤，又有利于随后清扫VI区淋巴脂肪组织。鉴于以上情况，我们建议任何做甲状腺手术特别是甲状腺癌手术的医生都应接受相关领域的培训，包括甲状腺癌的临床知识、治疗方法及手术技巧,既有利于疾病的规范化治疗又有利于降低相关并发症的发生率。我院连续两年承办国家级继续教育项目“甲状腺癌规范化治疗”学习班，目的是想在全国范围内倡导和普及甲状腺癌手术的规范化治疗。
如上所述，对于直径25px单侧乳头状癌的腺体切除范围，上述4种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持，各有利弊，均是可接受的手术，但何种最合理仍是目前争议的问题之一。我们的体会是根据病人的临床分期和危险因素采用个体化的手术方式，对于高危组病人采用近全甲状腺切除术或全甲状腺切除术，外加I和甲状腺素抑制治疗。对于低危组病人，采用患侧腺叶+峡部切除+对侧腺叶次全（或部分）切除术或患侧腺叶+峡部切除术，外加术后甲状腺素抑制治疗。由于行全甲状腺切除术时喉返神经及甲状旁腺功能损伤并发症的危险会相对增加，此术式适用于有足够条件的医疗单位或经过甲状腺外科专业培训的医生开展。
2推荐VI区淋巴结清扫术与原发灶同期处理
VI区淋巴结被认为是分化型甲状腺癌最常发生转移的部位，VI区淋巴结清扫术对提高分化型甲状腺癌疗效意义深远，应予以重视和掌握。cN1a和cN1b病例应同期行VI区淋巴结清扫术已达成共识，但cN0病人是否同期行VI区淋巴结清扫术还存在争议。年版美国国家综合癌症网（NCCN）指南建议对cN0的甲状腺乳头状癌病人行预防性VI区淋巴结清扫术。年版美国甲状腺学会（ATA）指南明确指出对T3或T4的cN0甲状腺乳头状癌病人可行预防性VI区淋巴结清扫，对T1或T2、非侵袭性cN0甲状腺乳头状癌或滤泡癌可考虑仅行全甲状腺切除或近全切除，而不行预防性淋巴结清扫术。年版英国甲状腺学会指南比较强调VI区清扫的重要性，认为只要有甲状腺全切除指征就应同时清扫VI区淋巴结。结合以上指南和我国大多数专家的共识［3］，目前国内对cN0乳头状癌病人主张初始手术常规清扫VI区淋巴结者占主流［4］，认为初始手术清扫VI区淋巴结既可明确颈部淋巴结转移与否的诊断，又可阻断日后淋巴结可能发生转移的途径，对显著降低局部复发的危险、减少肿瘤相关死亡和提高存活率有显著意义。对于滤泡状癌来说，因为淋巴结转移少见，故对cN0病人不需要常规进行VI区淋巴结清扫［5］。VI区淋巴结清扫术并不复杂，在原切口下即可完成，并不明显延长手术时间，但要求手术医生熟悉喉返神经的解剖结构，熟练喉返神经的显露技巧，这是预防VI区淋巴结清扫并发症的关键。清扫过程中要常规显露并保护颈段喉返神经，直视下清扫VI区淋巴脂肪组织，同时注意辨认下位甲状旁腺。
3掌握规范的颈侧方淋巴结清扫术
颈淋巴结清扫术是治疗分化型甲状腺癌颈淋巴结转移最有效的手段，不规范的颈淋巴结清扫术是影响手术效果的主要原因之一，主要表现以下几点：（1）把颈部淋巴结“摘除术”当作颈淋巴结清扫术。医院较常见，我们在临床工作中也经常会遇到这样的病例。颈淋巴结清扫术要坚持大块切除的原则，淋巴结“摘除术”是不可靠的，附近未摘除的淋巴结中仍有可能存在癌转移或微转移，它既不能清扫彻底，也给再次手术带来困难,增加副损伤的机会，有百害而无一利，应坚决杜绝。淋巴结“摘除术”存在的根本原因是某些医生没有掌握颈淋巴结清扫术的手术技能，这是甲状腺癌颈淋巴结清扫术规范化的瓶颈。因此，从甲状腺癌规范化治疗的角度，应该提供足够的机会让手术医生获得该方面的知识和技术培训，既能使甲状腺癌治疗趋于规范又能降低并发症的发生率。（2）清扫范围不到位。有的病例来诊时已做过颈淋巴结清扫术，但仔细阅读手术记录，实际上名不符实，任意“改良”，如仅清扫了颈内静脉内侧局部的淋巴结及软组织而没有按区段彻底清扫，Ⅱ组淋巴结残留也较常见，归根到底是没有真正掌握颈淋巴结清扫术。（3）不评估淋巴结转移情况、不管分期一律清扫。应当指出，颈淋巴结清扫术创伤大，操作要求高，术后生活质量低，易导致并发症，外科医生应严格把握其手术指征，不应过于强调肿瘤根治而盲目扩大手术，给病人带来不必要伤残和精神痛苦。（4）一律行经典型颈淋巴结清扫术。现代外科发展的趋势是在不影响疗效的前提下尽量降低手术带来的破坏程度，保留器官功能。由于经典型颈淋巴结清扫术要同时切除颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，颈部畸形严重,病人生活质量明显降低，改良型（功能性）颈淋巴结清扫术已逐渐为大家所接受。在强调功能性外科的今日，我们提倡以人为本，在考虑治愈疾病的同时又要考虑病人长期生存质量。随着手术技巧的进步，一些保留功能和美观的如“多功能保留”、“保留颈丛神经”、“长低位横切口”等颈淋巴结清扫术也应运而生并逐渐普及。外科医生可根据不同的病例结合自身的技术条件采取相应的颈淋巴结清扫术，但必须强调肿瘤根治第一，功能保留第二的原则。
改良型颈淋巴结清扫术用于普通cN1病例已是共识，经典型颈淋巴结清扫术对晚期病例仍是有效的治疗手段，而cN0病例是否做选择性（预防性）颈淋巴结清扫术尚有争议，目前不做选择性颈淋巴结清扫术的观点占主流［6］。对cN0病例也有主张根据原发灶大小、被膜侵犯程度以及VI区淋巴结状况来决定是否行颈淋巴结清扫术，同时对个别就医不便、随访依从性差的病人也有建议同期行选择性颈淋巴结清扫术。我们提倡对随诊容易的cN0病例长期随诊，当随诊期间出现颈淋巴结转移时再行改良型颈淋巴结清扫术。但如果病人对颈部转移有顾虑，心理负担较重且手术愿望强烈或随诊困难时，我们也酌情进行选择性颈淋巴结清扫术。
4适度处理癌周受侵器官
对于分化型甲状腺癌有局部腺外侵犯的病例，应通过衡量手术创伤致残的严重性和肿瘤危害性的大小来选择适当的手术方案，原则是在不影响疗效的前提下，尽量力求重要器官如喉、气管等的功能不受较大损害，这样既能提高术后病人的生活质量又能减少并发症的发生。因为对于侵犯不严重的病例，受侵器官的整个切除与保留器官仅将病变“剔”除加术后放疗或I治疗的存活率差异无统计学意义，而后者的生存质量大幅提高［7-8］。医院，对于一些复杂的晚期腺外侵犯病例，视受侵部位的不同，我们提倡与胸外科、耳鼻咽喉科、口腔外科等进行多学科间的合作，发挥不同学科的专长优势，使病人在初始治疗时尽可能获得最好的效果，既要充分发挥和合理利用医疗资源，也要减轻病人的医疗负担并获得更好的临床治疗效果。
如上所述，尽管对于分化型甲状腺癌的初始手术方案还存在一些争议，但对基本的手术原则和规范还是达成了共识。改善分化型甲状腺癌疗效的关键问题是初始手术规范化，在不断总结和借鉴国内外治疗经验的同时，我们建议外科医生在进行分化型甲状腺癌的初始治疗时，应以目前已经达成的一些共识和治疗原则为基础，根据不同的病人、不同的临床分期、不同的预后等多种因素，采用个体化的手术方案，同时注重加强专业培训，改变国内分化型甲状腺癌的初始手术参差不齐的现状，使其治疗逐渐走向规范化，为提高我国甲状腺癌的治疗水平而努力。
参考文献
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［2］刘永锋,张浩.我国甲状腺癌外科治疗现状［J］.中国实用外科杂志，,27（10）：-.
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［4］吴毅.中央区淋巴结清扫术用于分化型甲状腺癌治疗［J］.中国实用外科杂志,,30（10）：.
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［8］刘永锋.加强分化型甲状腺癌的规范化治疗［J］.中国普外基础与临床杂志,,16(5):-.
（-02-21收稿）
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