本文原载于《中华医学杂志》年第43期
肿瘤微血管形态结构异常、新生微血管密度及功能上的差异是影像学评价肿瘤新生血管生成的重要基础[1,2]。本研究应用超声造影定量分析比较甲状腺实性结节不同区域血流灌注参数及与微血管密度进行相关性分析，探讨甲状腺良恶性肿瘤各灌注参数差异的价值，评价肿瘤血管生成情况，为甲状腺结节的鉴别诊断提供可靠指标。
对象与方法一、对象
1．患者：
纳入年10月至年5医院经超声造影检查的59例甲状腺结节患者，男9例、女50例，年龄30～68(51±9)岁，结节最大径0.4～3.9(1.2±0.7)cm。所有患者在超声造影前均签署知情同意书；术后病理证实为结节性甲状腺肿28例，甲状腺乳头状癌31例，诊断标准参照世界卫生组织(WHO)甲状腺肿瘤组织学分类标准[3]。
2．纳入标准：
(1)甲状腺功能正常。(2)无甲状腺手术及放、化疗史。(3)在本院手术获得病理切片。
3．排除标准：
(1)以囊性及钙化为主的结节。(2)造影时患者呼吸活动度大，显像不佳。
二、方法
1．仪器：
采用德国西门子AcusonS超声诊断仪，9L4W线阵探头，频率4～9MHz。造影剂使用SonoVue(意大利Bracco公司生产，产品批号：15A)，使用时注入0.9%氯化钠溶液5ml反复震荡形成白色乳样混悬液。
2．检查方法：
首先行常规超声检查，记录结节大小、形态、边界、血流等，然后转换至对比脉冲序列(contrastpulsesequencing,CPS)，探头频率7.0MHz，机械指数、增益等在所有患者造影中保持一致。经肘静脉团注2.4ml造影剂，快速跟注5ml生理盐水。同时按下计时键、动态存储键，连续扫查s，成像过程存储于硬盘。
3．图像分析：
开启TomTec软件，对同样深度的结节中心、边缘和结节旁组织显像最强区勾画感兴趣区(regionofinterest，ROI)，获得3条时间－强度曲线(TIC)及定量参数，包括峰值强度(peakintensity,PI)、达峰时间(timetopeak,TP)、曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)、平均渡越时间(meantransittime,MTT)。整个结节平均灌注参数＝(边缘灌注参数＋中心灌注参数)/2。以上由2位经验丰富的医师完成。
4．微血管密度(microvesseldensity,MVD)测定：
病理切片行HE染色及CD34免疫组化染色，试剂盒来自福州迈新生物技术开发有限公司，按照试剂盒说明书操作。MVD测定参照Weidner等[4]提出的方法，在倍光镜下确认病灶各个区域微血管最多的位置，分别选择3个密集区于倍光镜下计数，取平均值作为MVD值。5．统计学方法：
应用SPSS19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，两两比较用LSD－t检验；定量参数与MVD的相关性采用Spearman秩相关检验。P0.05为差异有统计学意义。结果1．超声造影定量参数分析：
恶性组PI及AUC良性组，差异有统计学意义(P0.05)(表1)，恶性组TP及MTT良性组(P0.05)。恶性组中，结节旁组织PI结节边缘及中心，结节边缘PI结节中心(均P0.05)；结节旁组织AUC显著结节中心，结节边缘AUC中心(均P0.05)(表2)，结节旁组织AUC结节边缘(P0.05)；恶性组结节三个区域TP及MTT比较，差异无统计学意义(P0.05)。良性组结节三个区域PI、TP、AUC及MTT比较，差异无统计学意义(P0.05)。2．MVD分析：
恶性组MVD(22±5)条/HP良性组(35±10)条/HP(P0.05)(表1)。恶性组中，结节旁组织、结节边缘及中心MVD分别为(33±6)、(27±6)、(17±6)条/HP，差异有统计学意义(P0.05)(图1)。良性组中，结节三个区域MVD比较，差异无统计学意义(图2，图3，图4)。3．超声造影定量参数与MVD相关性分析：
甲状腺乳头状癌PI与MVD呈正相关(r＝0.，P＝0.)(图5)，AUC与MVD呈正相关(r＝0.，P＝0.)；结节性甲状腺肿PI与MVD呈正相关(r＝0.，P＝0.)(图6)，AUC与MVD呈正相关(r＝0.，P＝0.)。讨论肿瘤的生长、转移多依赖于新生血管的生成[5,6]。肿瘤血管异质性不仅是指肿瘤与非肿瘤血管的差异，还包括肿瘤不同病理分类及相同种类肿瘤不同区域血管的差异。目前微血管密度是评价肿瘤血管生成的金标准[7,8]，但只能在术后测定，不能术前评估。而超声造影能术前评估肿瘤血流灌注情况，本研究观察到甲状腺癌血流灌注存在区域差异，中央呈充盈缺损为主，光镜下中央区微血管散在稀少。恶性组结节中心、边缘、结节旁组织微血管密度呈递增趋势，结节边缘血管化程度高于中心，血流灌注亦会强于中心，印证了造影中结节边缘PI、AUC中心。甲状腺癌PI、AUC、MVD均低于癌旁组织，造影多以低增强为主，与Zhou等[9]的研究结果相似。郑笑娟等[10]亦发现甲状腺乳头状微小癌造影模式主要为中央缺失，呈乏血供表现；Bartolotta等[11]认为甲状腺恶性结节增强模式与大小密切相关，1cm呈乏血供，1～2cm少量点状强化，2cm弥漫性强化。而本组资料恶性结节平均大小约0.9cm，以微小癌为主。良性组结节旁组织、边缘及中心定量参数及MVD比较差异均无统计学意义，区域血流灌注差异小。周琦等[12]的研究也认为结节性甲状腺肿以均匀等增强为主，各定量参数与结节旁组织比较，均P0.05。本研究认为PI与MVD具有较高相关性，与Jiang等[13]的研究结果(CD31，r＝0.，P0.01；CD34，r＝0.，P0.01)相似。微血管越多，造影剂进入总量也越多，强度越强，PI能在一定程度上反映MVD，可作为评价肿瘤血管生成的一个重要指标，而肿瘤的转移及预后与微血管密切相关[7,8]，故超声造影对临床的术式选择及预后评估有重要参考价值。不同性质甲状腺结节及其不同区域血管化程度不同，借助超声造影能显示血流灌注的差异，对良恶性结节的鉴别诊断有较大参考意义。由于本研究样本量小，病理类型不全面，因此尚需要更大样本进一步研究来证实。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-16）
（本文编辑：刘雪松）
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