超声检查诊断与鉴别诊断
甲状腺结节临床评价
郑艳玲，刘保娴，谢晓燕
原文转载于《中国实用外科杂志》
，35(06):-
甲状腺结节越来越常见。对甲状腺结节的检查多以超声为首选。对于甲状腺结节病人，推荐普通超声作为诊断的基础。超声造影及弹性成像的出现，为超声检查在甲状腺结节的诊断中开辟了新的天地。超声引导下细针穿刺细胞学检查具有较高的诊断价值，在甲状腺结节的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。
超声检查；甲状腺；细针穿刺细胞学检查
中图分类号：R6文献标志码：A
作者单位：
医院超声科，广东广州
通信作者：谢晓燕
E-mail：xxy
live.cn甲状腺结节较为常见，甲状腺的炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等都可以表现为结节形式。在正常人群中，4%～8%的成年人甲状腺存在可触及的结节。体内摄碘过多、压力过大、自身免疫性因素及遗传因素等，都可能是甲状腺结节形成的原因。虽然甲状腺癌的发病率不高，在癌症病人中，仅1%的病人为甲状腺癌，且对于甲状腺结节，也仅5%的结节为恶性，也就是说，大多数甲状腺结节都是良性。但近年来，甲状腺癌的发病率逐年上升，特别是碘辐射暴露地区，甲状腺结节的恶性率高达20%～30%。甲状腺良性结节一般只需要定期随访或保守治疗，只有当病人出现明显的颈部压迫、吞咽困难、劳力性呼吸困难、声嘶或疼痛等症状时，才需要考虑手术治疗的方式，而甲状腺癌一般都需要手术治疗。因甲状腺癌起病隐匿，早期一般无明显临床症状，及时、准确诊断甲状腺结节的良恶性，制定合理的治疗方面，避免不必要的手术及手术并发症，同时减少甲状腺癌的漏诊所带来的病情延误，显得尤为重要。
目前，评价甲状腺结节的方法主要有血清学检查、影像学检查、免疫学测定及细针抽吸细胞学检查（fine-needleaspiration，FNA）等，其中影像学检查包括超声检查、CT、MRI等。CT或MRI能较好的评价结节位置、形态、有无钙化等方面，对了解甲状腺结节有无压迫气管、有无远处转移等方面有一定的优势，但因价格较为昂贵等原因，临床中并不常规应用。
超声检查作为一种非侵入性检查手段，因其具有方便的操作性、较高的准确性及低廉的检查费用等优势，发挥着重要的作用。特别是高频率超声探头的发展及普及，大大提高了检查的分辨率，使超声检查成为甲状腺疾病首选的影像学检查方法［1］。对于存在甲状腺结节或可疑结节的病人，均应行常规进行超声检查。普通超声能发现甲状腺内直径≥2mm的结节。近年来甲状腺结节发病率的上升，在很大程度上和超声检查的广泛应用及普及有关。
1普通超声普通超声不仅能判断结节的位置、大小，还能在一定程度上对结节的性质作出诊断。实性、低回声、形状不规则、边界不清、无完整声晕、纵横比≥1、结节内微小钙化、中央型血供等都被认为是提示恶性可能的超声特征。
1.1囊实性恶性甲状腺结节多为实性，而囊实性结节多为良性。但恶性结节也存在囊性变的可能，甲状腺乳头状癌的囊性病变率约为10%～28%［2］。当甲状腺结节变为恶性，囊性者逐渐减少，囊性的成分会随着恶性进展逐渐减少［3］。因此，实性为主的囊实性结节，特别是实性部分呈低回声、存在微小钙化时，更应考虑恶性的可能。
1.2回声类型甲状腺恶性结节主要为乳头状癌，77%～89%的乳头状癌表现为低回声。甲状腺癌细胞大而重叠，间质成分少，很少有引起强烈反射的界面。因此，在声像图上多表现为低回声结节。癌细胞分化越低，核异型性越大，间质成分越少，肿瘤的透声越好，所表现出来的回声就越低。
如果将颈部带状肌作为参照标准，将低于带状肌的甲状腺结节定义为极低回声，可将诊断恶性结节的特异度提高至92.2％~94.3％［4］。
1.3形状形状不规则指结节不是类圆形或椭圆形，结节呈分叶状或毛刺状凸起。恶性肿瘤多为浸润性生长，生长速度快且不均匀，对周围组织浸润及破坏程度不同，致使其形状不规则。
1.4边界边界不清提示了甲状腺恶性肿瘤的浸润性生长，一般认为边界毛糙不清是甲状腺结节恶性的一项特征。
1.5声晕结节周围声晕为环绕结节的低回声或无回声环，与病灶的生长方式有关。良性结节的声晕多为规则、完整的，主要由于甲状腺腺瘤呈膨胀性生长，压迫周围甲状腺组织水肿而形成。而恶性结节的声晕多为不完整的，是由于肿瘤细胞呈浸润性生长，周围组织受到不同程度破坏形成。文献报道，当结节周围出现规则、完整声晕结节良性概率是恶性的12倍。
1.6纵横比纵横比≥1因其具有高特异度已成为提示甲状腺结节为恶性的超声征象之一，特别是针对甲状腺小结节。研究表明，纵横比≥1诊断甲状腺结节的特异度为高达92.5%～97.8%［5-6］。因此，对于纵横比≥1的结节，应考虑为恶性的可能性大。
1.7钙化甲状腺结节内的钙化灶一般包括粗大钙化和微小钙化。一般情况下，微小钙化定义为结节内钙化直径≤2mm，伴或不伴有后方回声衰减［7］。微小钙化与砂粒体有关，而砂粒体是甲状腺乳头状癌的典型病理特征，因此，微小钙化对甲状腺乳头状癌有一定的提示意义。文献报道，微小钙化对甲状腺结节的良恶性诊断的特异度达85.5%～95.5%，虽然敏感度却不高。
对于粗大钙化，特别是结节周围蛋壳样钙化，则被认为是良性结节的典型特征。而存在中央粗大钙化的病灶，也有为恶性的可能，在诊断时应该特别注意。
1.8血供类型在以往的文献中，一般对甲状腺结节的血流情况进行分级。Ⅰ级为无血供或稀少血供，为周围型血供，Ⅱ级为周围型血供，Ⅲ级为中央型血供，Ⅳ级为丰富的周围及中央型血供。一般Ⅰ~Ⅱ级为良性结节的血流征象，Ⅲ~Ⅳ级为恶性结节的血流征象。但是，由于甲状腺癌的血供类型多变，有时反而表现为血流稀少。因此，血流征象对甲状腺结节良恶性的诊断价值不高。
2超声造影（constract-enhancedultrasounography，CEUS）CEUS为一种新的超声诊断技术，在普通超声的基础上，通过外周静脉以团注的方式注入超声造影剂，利用造影剂增加组织和血管超声界面，提高声波散射能量，尤其是二次谐波成像，可明显提高超声分辨力和诊断能力［8］。目前，CEUS技术已广泛应用于肝脏、肾脏等器官疾病的诊断。但是超声造影这一新的检查手段到应用到甲状腺结节的诊断和鉴别诊断是否可行，仍存在一定争议，其应用价值尚在探讨之中。
2.1造影增强模式正常甲状腺组织在注入超声造影剂后，一般表现为均匀一致增强模式。而甲状腺结节形成后，由于正常的血管结构以及微血管灌注状态发生改变，出现异于正常甲状腺组织的增强表现［9］。甲状腺恶性结节的超声造影多呈不均匀低增强，腺瘤则表现为环状增强，结节性甲状腺肿图像具有多样性。这是因为甲状腺恶性结节内部虽然形成大量新生血管，但其浸润性生长会大量破坏原有组织结构包括血管，而坏死的血管多于新生血管，生长更具有异质性，局部丰富和局部缺乏同时存在，且呈不对称分布，因此恶性结节的增强幅度明显低于周围正常组织，出现了不均匀低增强；甲状腺腺瘤膨胀性生长将供应其生长的动静脉压迫至周边，因而出现了环状增强；结节性甲状腺肿是在肿大的基础上不断增生和退缩形成，图像表现的差异来源于不同病理时期结节本身处于不同的生长状态恶性结节生长更具有异质性，结节内部血供分布不均衡，局部丰富和局部缺乏同时存在，导致不均匀强化［10］。
目前甲状腺超声造影尚处于初步探索研究阶段，造影模式的分类尚未见统一标准。因此，不同的研究者提出了不同的诊断标准，但大多数研究者建议以不均匀低增强为恶性结节的诊断标准。
年，Zhang等［11］将甲状腺结节超声造影的增强模式分为均匀增强、不均匀增强、环状增强和无增强4种模式，认为环状增强为良性病灶的典型增强模式，而不均匀增强提示结节为恶性的可能性大，如果以不均匀增强作为恶性结节的诊断标准，诊断的敏感度和特异度分别为88.2%和92.5%。石晓辰等［10］纳入近年来发表的11篇关于超声造影定性诊断的文献，其中10篇以不均匀低增强作为诊断恶性结节的标准，1篇以早期低增强及全程低增强作为恶性结节的诊断标准，得出超声造影诊断甲状腺结节良恶性的敏感度为86.9%（95%CI：83.0%～89.9%）、特异度为91.4%（95%CI：89.2%～93.3%）。
然而，Friedrich-Rust等［12］则认为CEUS对甲状腺结节的诊断价值不大。因此，超声造影增强模式在甲状腺结节中的诊断价值，还有待进一步大样本多中心的研究。
2.2时间-强度曲线参数尽管甲状腺超声造影可通过观察病灶内的增强模式对其良恶性做出判断，但这样的诊断方式为定性诊断，受检查者的主观因素影响较大。近来年，各种超声造影软件可根据器官或病灶内造影剂回声强度随时间变化的关系，对图像数据进行分析，建立造影时间-强度曲线（time-intensitycurve，TIC）。常用的SonoLiver软件可提供峰值强度（IMAX%）、上升时间（RT）、达峰时间（TTP）、平均渡越时间（mTT）等参数，从而对病灶的血流灌注状态进行定量地观察和分析。甲状腺超声造影结合时间-强度曲线的定量分析，利于提高对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断。
目前，越来越多的研究利用超声造影定量参数对甲状腺结节的良恶性进行诊断。其中，诊断价值最好的为峰值强度［13-14］，其ROC曲线下面积0.［15］。相信在甲状腺结节诊断与鉴别诊断中，超声造影将发挥越来越大的价值。
3弹性成像超声弹性成像应用超声测量组织的应变程度，从而评估组织硬度，其基本原理是对组织施加一个内部（包括自身的）或外部的动态或者静态/准静态的激励，在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一个响应，例如位移、应变、速度的分布将发生改变。利用超声成像方法，结合数字信号处理和数字图像处理技术，估计出组织内部的相应情况，从而间接或直接反应出组织内部杨氏模量等力学属性的差异。
甲状腺结节的软硬度与组织病理相关。也就是说，通过对结节软硬程度的判断，可以在一定程度上判断其病理结构，从而进行鉴别诊断。甲状腺的良性结节，主要为结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤，其主要成分为滤泡和胶质，组织较软。而甲状腺恶性病变的最主要类型为乳头状癌。乳头状癌的主要柱状上皮乳头状突起，其内可见砂砾样钙化，周围还可能有淋巴细胞浸润、纤维组织增生及微血管的生成，硬度较大。因此，超声弹性成像技术的出现，为甲状腺结节的诊断开辟了新的出路。
目前，主要有3种类型的弹性成像技术，分别称为瞬时弹性成像、准静态弹性成像和声振动弹性成像。瞬时弹性成像利用机械脉冲激励产生剪切波，去评价组织的硬度。目前主要应用于肝脏的弥漫性改变，如肝脏纤维化、肝硬化程度等方面的诊断。
3.1准静态弹性成像准静态弹性成像技术最先被应用于临床，多以红-绿-蓝色系颜色变化代表组织的软硬，主要以红色区域表示组织的应变程度大，弹性大，组织软；蓝色表示组织的应变程度小，弹性小，组织硬；绿色则代表中等硬度。用于浅表器官的检查时，需要检查者振动探头产生激励，弹性图像的成像质量，与检查者的手法有极大的关系。为取得有较高诊断价值弹性图像，检查者需使振动频率一般保持在2次/min，压力指数控制在3~4，且感兴趣区域（ROI）≥2倍病灶面积，且使生成的弹性图保持一定时间的稳定。宁春平等［15］提出获得满意的弹性图像的标准为：（1）压力适当，图像清晰而稳定；（2）甲状腺周围的结缔组织显示为连续的带状红色；（3）肿物周围的组织显示为均匀的黄绿色；（4）甲状腺周围的肌肉组织也显示为均匀的黄绿色。
利用准静态弹性成像对甲状腺结节良恶性诊断的方法主要是根据弹性图的特点对甲状腺结节的软硬度进行评分，即所谓的评分法。不同的学者，提出了不同的评分标准。国内最常用的为5分法。0分：病灶区为囊性，基本不见实质成分，表现为红蓝绿相间；1分：病灶区与周围组织成均匀的绿色；2分为病灶区以绿色为主（绿色区域面积＞90%）；3级：病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主（蓝色面积50%～90%）；4级：病灶区几乎为蓝色覆盖（蓝色区域面积＞90%）。0～3分的结节诊断为良性，4～5分的结节诊断为恶性。无论哪种评分标准，其本质都大同小异。目前利用弹性图评分法对甲状腺结节进行良恶性鉴别诊断，其敏感度为58.4%～97.0%、特异度为64%～97%、准确性为76%～89%、阳性预测值为64%～95%、阴性预测值为84.9%～98.0%，而相应的ROC曲线下面积为0.76～0.86［12，16-24］。利用相关软件对实时弹性成像图像分析，还可以计算出病灶内的平均应变率，和周围正常甲状腺组织或胸锁乳突肌比较，得到应变率比值，根据病灶的应变率或应变率比值，定量判断病灶的相对硬度。这种方法把弹性图像的特点直观化，在一定程度上优于评分法［25-26］。但对于良恶性的分界点，目前还没有统一的标准。李选峰等［27］以应变率＜0.16％或应变率比值＞3.14作为诊断恶性结节标准，诊断的准确性分别为84.9%、86.8%。Ning等［28］对99个甲状腺实性结节研究后，认为应变率比值是一项鉴别甲状腺结节良恶性的有效指标，良恶性分界点为4.2。Ciledag等［29］建议以应变率比值＞2.31为恶性结节的诊断标准。Xing等［25］则推荐以3.79为良恶性的分界值，其敏感度为97.8%，特异度为85.7%，ROC曲线下面积为0.92，而分级评分法及传统超声诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线下面积分别为0.85及0.72，均低于比值法。
3.2声振动弹性成像声振动弹性成像主要包括声辐射力脉冲成像（ARFI）和剪切波弹性成像（SWE），两者均是有超声探头发出的超声波产生激励，都能定量测量组织的硬度。
ARFI包括两种成像方法，一种是声触诊组织成像（VTI），是一种定性测量的方法，利用高聚焦的超声波产生激励，使组织产生形变，得到相应的反映组织相对硬度的静态弹性图像；另一种是声触诊组织量化（VTQ）技术，能够定量测量剪切波的传播速度。组织越硬，剪切波传播越快；反之，组织越软，剪切波传播越慢。Friedrich-Rust等［30］利用ARFI对60个甲状腺结节测量剪切波速度，得出正常甲状腺、良性结节、恶性结节的剪切波平均速度分别为1.98m/s、2.02m/s、4.30m/s，三者之间无统计学意义，但正常组织与恶性结节间及良性结节与恶性结节间，均有统计学意义。Gu等［31］同样应用ARFI测量72例病人的98个结节，以病理结果为标准，统计其剪切波速度后得出，以剪切波速度2.56m/s为良恶性分界点，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为86.36%、93.42%、79.17%、95.95%和91.84%。
SWE直接测量出组织内每点的杨氏模量数值（kPa）。组织越硬，杨氏模量值就越高；反之，组织越软，杨氏模量值越低。SWE测量出正常甲状腺组织的平均杨氏模量值为10.97±3.1kPa［32］。在甲状腺局灶性病变方面，最常见的恶性肿瘤为乳头状癌。而乳头状癌内因存在砂粒体等因素，杨氏模量也明显高于良性结节［33-34］。Sebag等［33］指出，以结节内最大弹性模量65kPa为良恶性的诊断界点，其敏感度和特异度分别为85.2%和93.9%。之后，越来越多的学者利用SWE进行甲状腺结节良恶性诊断，但目前尚未得到统一诊断界点［6，34］。
4超声引导下甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNA）FNA是利用负压抽吸的细针行穿刺，得到相应的细胞涂片，再进行细胞的病理学检查，因具有较高的特异度和敏感度。国际上提倡对怀疑甲状腺结节恶性者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者、淋巴结可疑肿大者，均有必要进行FNA［5］。术前明确病灶的病理类型，对确定手术治疗方案有一定的帮助。
FNA对甲状腺结节诊断的敏感度与结节大小及病理类型有关。FNA对典型的乳头状癌、低分化癌和髓样癌诊断的敏感度高，其中，对于直径1～3cm的乳头状癌，其诊断的敏感度最高。在超声的引导下，FNA能提高结节的检出率，尤其对于甲状腺小结节、位置较深或质地不均伴钙化者，超声引导下FNA更有利于获得满意标本，其敏感度达55.0%～91.6%，特异度达73.7%～.0%［35］。
美国甲状腺协会认为，一般情况下，只有直径＞10mm的甲状腺结节才有显著的临床癌变可能，因此，不建议直径＜10mm的甲状腺结节进行FNA检出。但文献报道，对最大直径＜10mm甲状腺小结节的良恶性鉴别诊断仍具有较高的敏感度、特异度及准确性［36］。因此，超声引导下FNA对甲状腺结节具有重要的临床意义。
普通超声是超声诊断的基础，超声造影及弹成像的出现，为超声检查在甲状腺结节的诊断中，开辟了新的天地。FNA也受到越来越多临床医师的青睐，应用越来越广泛。相信随着超声新技术的不断发展，超声检查及超声引导下FNA在甲状腺结节的诊断和鉴别诊断中将展现出更加广阔的应用前景。
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（-04-20收稿）
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