甲状腺癌根治术中甲状旁腺保护
吴毅
原文转载于《中国实用外科杂志》
.34(04):-
随着甲状腺癌的发病率上升，全甲状腺切除率也随之上升，甲状旁腺损伤产生的低钙血症是甲状腺癌根治术的一个重要并发症之一。由于甲状旁腺与甲状腺关系密切，血供脆弱及解剖变异大，所以，在行甲状腺癌根治术时要仔细辨认与保护甲状旁腺，上甲状旁腺应强调原位保护，而下甲状旁腺应以原位保护与自体移植相结合。在彻底清除病灶基础上，尽可能保护每一枚甲状旁腺。
甲状腺癌；甲状旁腺；根治术
中图分类号：R6文献标志码：A
作者单位：医院头颈外科，上海
E-mail：ywu
rddb.shanghai.gov.cn随着甲状腺癌的发病率不断上升，临床上对甲状腺癌根治的标准化、规范化要求也越来越高。尤其是提倡“两个至少”［1］以及中国版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［2］中要求在切除原发病灶同时常规行中央区淋巴结清扫，这就对术中甲状旁腺的保护提出了更高的要求。甲状旁腺损伤所致的低钙血症是甲状腺癌根治术的主要并发症之一。文献［3］报道，永久性低钙血症发生率为0～13%，但多数不足1%，暂时性低钙血症发生率0.3%～49.8%，一般约30%。如行全甲状腺切除术+双侧中央区淋巴结清扫术，其发生率可能更高。本文就甲状腺癌根治术中甲状旁腺保护若干问题作一探讨。
1甲状旁腺解剖学基础熟悉甲状旁腺的局部解剖是甲状腺癌根治术中保护甲状旁腺的基础。多数甲状旁腺位于甲状腺背侧，真假包膜间。正常甲状旁腺呈扁平卵圆形，与脂肪颗粒及淋巴结形态相似，黄褐色，较脂肪颜色略深，比淋巴结更柔软，血供障碍后极易变色。甲状腺与甲状旁腺在胚胎学上属同源性，在其发育过程中，上甲状旁腺和甲状腺同随第四咽囊下降，而下甲状旁腺和胸腺共同来源于第三咽囊，故上甲状旁腺较恒定于甲状腺叶背上中1/3交界处，此处紧靠喉返神经入喉处，往往和甲状腺外侧缘的Zuckerkandl结节有较固定的解剖关系［4］。下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处周围2cm范围内，因其下降移动距离较上甲状旁腺长，故位置多变。可出现在下降路径中的任何部位，可在颈部及上纵隔区域内找到。另外，也可存在于胸腺表面、甲状腺内、胸骨后或气管食管沟内等少见部位。84%的正常人有4枚甲状旁腺，6%有5枚，3%仅有3枚，也有多达8枚者。
甲状旁腺的血供80%来自于甲状腺下动脉，上旁腺的血供来源于甲状腺下动脉的上行支，下旁腺血供来源于下极支。约20%的甲状旁腺由甲状腺上动脉后支或甲状腺最下动脉等其他血管供养［5］。这些血管均非常纤细，极易损伤，临床上更多见是静脉回流障碍所致的甲状旁腺损伤。
2术中甲状旁腺的识别与保护由于甲状腺癌的临床病期不一，所以病灶的大小、部位、淋巴结转移的数目及有无外侵，均影响对甲状旁腺的识别与保护。原则首先是最大可能清除病灶，其次尽可能原位保留甲状旁腺。自体移植也是目前常用的方法。
上甲状旁腺的位置相对较恒定，临床上识别较下旁腺容易，故尽可能行上甲状旁腺原位保留，关键是仔细识别保护血供，尤其是静脉回流，在处理甲状腺上血管时，我们提倡行分次“脱帽”法结扎，即分3次游离结扎甲状腺上动脉，目前常规使用超声刀处理甲状腺上血管，也应充分注意保护甲状腺上动脉后支主干，确保上甲状旁腺终末支不受损害。目前使用的超声刀头较粗，术中也要注意热辐射对甲状旁腺作者单位：医院头颈外科，上海及血供的影响。由于上甲状旁腺80%的血供来源于甲状腺下动脉，所以在处理甲状腺下动脉时避免结扎主干。如能发现上行支应尽可能保留，避免术后出现低钙血症的关键是尽可能原位保留上甲状旁腺。Halsted早就指出，只要很好地保留1枚甲状旁腺就可防止永久性低钙血症。鉴于目前提倡常规清扫中央区淋巴结，下甲状旁腺的损伤概率远远高于上甲状旁腺，所以临床在处理上甲状旁腺时要慎之又慎。我们术中常规打开甲状腺包膜，提起甲状腺辨认甲状旁腺及其血管蒂，联同包绕甲状旁腺的脂肪组织、筋膜及血管蒂，将其与甲状腺游离，保护之。有时甲状旁腺紧紧靠在喉返神经入喉处，为了避免损伤甲状旁腺及喉返神经，应紧贴气管表面游离甲状腺，在彻底清除肿瘤同时有时会有少量甲状腺残留，笔者认为是可以接受的。下甲状旁腺的原位保护较上甲状旁腺困难大，因为其解剖变异大，而且常被肿大的淋巴结包绕，尤其是伴有桥本病的甲状腺癌，中央区常伴有众多肿大的淋巴结，原位保留更是困难。对此类病人，笔者更提倡行自体移植术为好，千万不能因为要保护甲状旁腺而使肿瘤残留。通常附着在甲状腺包膜表面的下甲状旁腺较容易辨认与保护，但常常因与淋巴结转移，中央区清扫的缘故，使保留的甲状旁腺的血供很难保证。在关闭切口前要仔细观察保留的甲状旁腺的色泽，如呈苍白色，往往是血供障碍［6］；如呈暗灰色，大多因回流受阻，笔者习惯使用1mL针筒的配套针（4.5号针），在甲状旁腺上扎几个小洞，放出淤血，大多旁腺色泽会恢复，如果腺体苍白明显或腺体颜色仍呈暗灰色，应该考虑行自体移植。
近年来在甲状腺癌手术中应用纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术［7］，其原理是甲状旁腺不接纳甲状腺的淋巴回流，当甲状腺注射纳米碳后，甲状腺、颈部淋巴结及淋巴管均会被染黑，而甲状旁腺不染黑，使之被黑染的甲状腺及淋巴结容易与未染黑的甲状旁腺区分而被保护。
3甲状旁腺的自体移植尽管在甲状腺癌根治术中，通过仔细辨认、认真保护、精细操作，仍有部分甲状旁腺由于种种原因不能原位保留而需要行自体移植。有作者建议术中常规监测甲状旁腺素（PTH）决定是否行甲状旁腺自体移植［8］，但笔者认为只要有条件，受损的甲状旁腺均应行自体移植。
自体移植中，取下的甲状旁腺首先要与脂肪与淋巴结鉴别。与脂肪的鉴别比较简单，放在生理盐水中下沉的是甲状旁腺，漂浮在水面上的是脂肪。与淋巴结的鉴别有时比较困难，最安全的方法是取一块组织送病理检查，经验有时会靠不住，如将转移的淋巴结当旁腺种植，那将会引起严重的肿瘤医源性播散。明确甲状旁腺后将旁腺切成1mm3小块种植在胸锁乳突肌内。自体移植的甲状旁腺在术后6～8周可恢复功能，约相当于原位保留的健康甲状旁腺功能的50%。文献［9］报道，经自体移植甲状旁腺出现暂时性的低钙血症占17.7%～48.1%，出现永久性低钙血症占0～2.5%。笔者科室的资料显示，全甲状腺切除后出现暂时性低钙血症占15%，出现永久性低钙血症占1.5%。
4甲状腺癌根治术后低钙血症的处理本文中甲状腺癌根治术指的是原发病灶行全甲状腺切除术。笔者常规术后第1天测血钙、磷，常规补充葡萄糖酸钙20mL×3d静脉滴注。有文献报道，术后适当补充钙剂可以保护甲状旁腺功能。当病人出现轻度手足麻木感，我们并不加大钙的剂量，除非出现严重的抽搐，因为轻度的低钙血症可以促使保留的甲状旁腺尽早发挥功能。
总之，随着甲状腺癌的发病率升高，全甲状腺切除的概率也越来越高，甲状旁腺的损伤必定也会增高，为了减少低钙血症，尤其是永久性低钙血症的发生，临床上我们应当严格掌握全甲状腺切除手术指征，术中视每一枚甲状旁腺为病人的最后一枚加以仔细辨认并严加保护。
参考文献［1］吴毅.分化型甲状腺癌诊治中值得北京治疗白癜风究竟多少钱白殿怎么引起的
