甲状腺位于气管上端两侧，喉返神经常在甲状腺外侧韧带和悬韧带后面经过。由于甲状腺与气管、喉返神经在解剖上存在着毗邻的联系，因此一旦甲状腺癌变累及诸部位，则不得不行手术切除，易导致造成喉气管功能不良。
年4月22日~23日在中国大连举办的第十届默克中国甲状腺与糖尿病论坛上，来自首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科的房居高教授为我们带来了「甲状腺肿瘤术后喉气管功能不良的外科治疗」的分享，同时对其中一些热点问题进行了解读。
甲状腺癌是目前增长最快的实体瘤，据估计我国年新发病例9万，其中分化型甲状腺癌（DTC）占90%以上，预后良好，术后10年生存率超过90%。然而，约2~3%的DTC侵犯喉、气管、下咽部、食管，治疗难度大，生存率明显下降。
房居高教授认为手术始终是甲状腺癌最主要的治疗方法，没有之一。一经诊断，手术就不意味着过度治疗，即便是微小癌，一旦转移至气管（最常见Berry韧带）、喉内（最常经环甲关节）等，即属于晚期，甲状腺癌应积极治疗，尽早治疗。
甲状腺癌的术前评估包括临床表现、纤维喉镜、气管镜、食道镜、B超、CT平扫、MRI、PET/CT，对于甲状腺癌累及颈部大血管及纵隔血管，根治性手术有时可引起灾难性并发症，需权衡病人年龄、身体状况、预后、心理预期等情况后决定。手术治疗尽量做到切缘阴性，术后可采用碘-治疗、放化疗、靶向治疗等。
喉返神经是甲状腺癌最容易侵犯的器官，受累可出现声音嘶哑。声带麻痹是喉返神经受累的特异性表现。
术前有声带麻痹，喉返神经应该予以切除；术前无声带麻痹，喉返神经无粘连，可以分离保留，反之则切除后再重建。喉返神经切除后可行一期重建。
对于喉返神经麻痹，可通过发音训练和外科治疗加以改善，同时也可以考虑肉毒毒素治疗,其他如喉起搏器、喉移植、基因治疗等方式尚未进入临床应用。
外科治疗方面，对于单侧喉返神经麻痹且须改善发音功能，可采用喉成形注射和喉框架手术，如不需改善发音功能，则无需特殊处理；双侧喉返神经麻痹可以采用喉神经修复、声带外展术、喉内一侧杓状软骨CO2切除术。
单侧喉返神经麻痹
声带注射填充喉成形术主要有经环甲膜声带注射和经甲状软骨板声带注射两种方式，注射材料为脂肪、胶原、明胶海绵及透明质酸。
声门旁间隙植入术，患者处于恰当体位，暴露甲状软骨，定位关键点后使用轮廓化仪器，画出切口轮廓，按照轮廓作切口，去除软骨，确定切口尺寸，使用仪器测量后，插入植入物于恰当位置。
双侧喉返神经麻痹
双侧喉返神经麻痹由于双侧声带不能外展，出现明显的吸气性呼吸困难，存在危及生命的潜在危险。为预防急性窒息或慢性气道阻塞,常常需要手术干预。
气管受累
根据Shin分级，气管受累可分为4期（见图1）。1期可将肿瘤从气管表面剔除，2期可行窗型切除，3、4期可行环形切除端端吻合。
在手术时需注意气管血供保护、气管切除长度、上下松解长度等。累及气管，可采用甲状软骨斜行切除术（见图2）。
图1甲状腺癌气管受累：shin分度
图2甲状腺肿瘤累及气管：甲状软骨斜行切除术
气管缺损
非环周气管缺损修复时，理想的修复材料是组织相容性好、管腔内覆盖有上皮、具有支撑作用不塌陷、固定性好，不易发生移位、不容易发生感染的材料。
比较常用的方式是胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣+T管植入，而游离空肠+T管植入（或加钛网）存在无支撑、肠腺分泌影响气道的缺陷，人工气管存在组织相容性差、断端肉芽形成造成狭窄的缺陷。
甲状腺癌侵犯喉体和下咽
甲状腺癌侵犯喉体和下咽在临床较少见，治疗方式包括肿瘤游离、肿瘤剔除、部分喉切除、全喉切除。
甲状腺癌侵犯食管
甲状腺癌侵犯食管时主要累及浆肌层，较少累及至粘膜层，食管受累是预后不良的指征，多与气管同时受侵。
单纯肌层受侵，可保留黏膜和黏膜下；食管累及范围较小者可直接拉拢端端吻合；食管累及范围较大者需考虑空肠等修复。
预后
研究表明DTC累及气道的10年无瘤生存率和总生存率为47.9%和83.9%，5年及10年局部控制率为92.4%和73.4%，5年累积生存率为91.6％。
小结
分化型甲状腺癌一旦侵犯喉气管下咽，生存率下降明显，根治性手术仍然是首选治疗方式（没有之一），在手术治疗之外，还可考虑化疗、碘-及分子靶向等治疗手段。
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