引言
第一届京师论坛第二期于年9月26日下午顺利举办。本次论坛以“病例为引导的甲状腺癌规范化诊治”为主题，采用病例分享的形式进行多学科会诊式学术讨论，并有幸请到了4位业内大咖作为学术主持引导讨论。京师论坛第二期中，多位讲者分享了有关甲状腺肿瘤的罕见病例。讲者、专家及线上观众的交流互动充分体现了甲状腺癌多学科联合规范化诊治的理念，更加体现了MDT团队在甲状腺癌管理中的重要性。书院将以系列备忘录的形式，提炼京师论坛精彩内容以飨读者。
病例1——卵巢恶性甲状腺肿病例探讨
女性，40岁，“卵巢肿物切除术后17年，发现肺转移1年”就诊
现病史：
年：因“左卵巢肿物”行左卵巢切除术，病理：左卵巢甲状腺肿；术后未规律随访。
年：发现双肺肿物，活检考虑转移癌。
辅助检查：
18F-FDG-PET/CT：肺部结节未见明显代谢增高。
胸腔镜肺活组织检查：肺转移性甲状腺滤泡上皮来源的癌；
甲状腺B超：未见明显甲状腺结节；
甲状腺功能：T3，T4，TSH均正常；
我院病理会诊：病理：卵巢甲状腺肿，其中几片见甲状腺滤泡癌；
诊断：卵巢恶性甲状腺肿合并肺转移
病理：
肺内病灶：甲状腺滤泡癌：免疫组化：Tg（+）免疫组化：CK19（+）
卵巢病灶：滤泡癌，浸润卵巢间质
手术：于年4月行全甲状腺切除术
甲状腺术后病理：（双侧）甲状腺组织未见癌
I治疗：
于-05、-10、-05行3次I治疗（每次剂量mCi）
治疗后血清学：每次I治疗后Tg均明显下降
治疗后影像学：第三次I治疗后CT示双肺转移灶，明显缩小、模糊。
随访：
-12停药评估：甲功：TSH80.μIU/mL，Tg6.64ng/mL，TgAb6.64IU/mL
Dx-WBS：颈部未见残余甲状腺组织，未见明确转移征象
停药期间TSHTg爬升情况
-12-30第四次I治疗30mCi
疗后影像学：
Rx-WBS：颈部未见残余甲状腺组织，未见明确转移征象；
颈部B超：未见明显异常；
胸部CT：双肺多发小结节，部分逐渐显示不清，部分大致同前。
子宫双附件超声：右卵巢囊肿，随访；
文献回顾：
定义：恶性卵巢甲状腺肿（malignantstrumaovarii，MSO）占卵巢甲状腺肿5%~10%，多指符合恶性甲状腺肿瘤诊断标准（组织学恶性）或有远处侵袭转移表现（生物学恶性）的卵巢甲状腺肿。组织学恶性并不等同于生物学恶性，绝大多数卵巢甲状腺癌无临床恶性行为，而组织学良性的卵巢甲状腺肿也可以出现卵巢外转移。
治疗：MSO常为术后诊断，尚无统一治疗方案——治疗以手术为主，术后需接受辅助治疗。全甲状腺切除术+放射性碘消融主要用于转移、复发或同时存在原发甲状腺肿瘤的患者。化疗多为经验性治疗，可用于广泛转移的患者的姑息治疗及对I治疗无反应的患者。
预后：卵巢恶性甲状腺肿目前认为预后良好，但死亡率不低于颈部原发甲状腺癌；文献报道5年生存率96.7%，10年生存率89.0~94.3%。滤泡癌复发/转移率高于乳头状癌，但乳头状癌（平均4年）复发早于滤泡癌（平均11年）。报道的复发率为7.5%~35%不等；术后无继续治疗的患者复发率升高，可达21.4%。转移率为5%~27%不等，其中2/3的转移发生于MSO复发时。滤泡癌转移更倾向于肺、肝、中枢神经系统等远处部位。乳头状癌常侵及腹腔、淋巴结。
问题一：
卵巢出现甲状腺肿的原因？
卵巢出现甲状腺肿的原因，就发病率而言，首先应考虑畸胎瘤可能。畸胎瘤是有可能出现甲状腺组织分化的。从发育的角度来说，异位甲状腺组织主要是沿中线向下发展过程受影响产生的结果，因此异位甲状腺多位于中线，报道的最低位置位于心包。
问题二：
患者考虑肺转移，甲状腺影像学阴性，行甲状腺全切除后，若碘治疗提示肺部病灶不摄碘该如何？
患者术前PET-CT检查显示肺部病灶不摄糖，这提示肺部病灶有较大概率保留了摄碘功能，因此治疗前PET-CT评估很重要，同时还可以评估甲状腺癌的原发灶及全身转移情况。因切除的甲状腺不一定有癌灶，有可能会导致患者的不理解，需要术前与患者充分沟通。但是对于明确分化型甲状腺癌肺转移的患者，甲状腺组织的存在会影响肺部病灶碘-治疗的有效性，甲状腺全切是碘治疗必要的前提条件。通过该患者碘-治疗前后的系列碘显像及胸部CT和甲状腺球蛋白水平对比，也证实该恶性卵巢甲状腺肿患者碘-治疗有效。
问题三：
以后遇到卵巢恶性甲状腺肿瘤时是否一律需要切除甲状腺，行碘治疗？
如果恶性卵巢甲状腺肿无远处转移，甲状腺无临床恶性征象或证据，不考虑全甲状腺切除及后续碘治疗，但是仍需要密切随诊。一旦出现疾病进展则需要多学科MDT会诊，明确下一步碘治疗方案。
问题四：
曾有患者发现颅内甲状腺癌转移为首发症状，影像学未发现甲状腺肿物，是否需要碘治疗？I是否可以通过血脑屏障？
已出现颅内转移的患者已属于M1分期，即使切除的甲状腺组织病理连续切片未发现甲状腺癌病灶，仍属于高危患者，根据目前指南应行碘治疗。需要说明的是，这样的案例较少，循证医学证据不足，可进行相关的研究明确是否有获益。已出现颅内转移的病人，往往由于其血脑屏障已被破坏，因此碘-是可以作用于颅内分化型甲状腺癌转移灶的。治疗过程中需注意，放射性碘治疗引发的物理、化学、生物学效应，会引起作用部位的炎症反应，有可能导致颅内压增高，需注意预防和密切观察病情变化。
问题五：
该患者若当年诊断为卵巢甲状腺滤泡癌，是否需要进行内分泌抑制治疗？
有可能延缓病情进展，改善预后。在未出现远处转移的情况下，再次手术治疗、碘治疗不适宜施行，可考虑辅助内分泌抑制治疗。
病例2——甲状腺颗粒细胞瘤病例探讨
女性，20岁，主诉“甲状腺术后4年，发现甲状腺术区肿物2周”。
现病史：
患者年自查体发现甲状腺左侧叶无痛性肿物，约3cm大小，医院查超声提示甲状腺肿物，行手术治疗，术式为甲状腺左叶及峡部切除术，初治术中所见甲状腺内3cm大小肿物。术后病理提示诊断甲状腺颗粒细胞瘤，术后未定期随访。年复查超声提示左侧甲状腺术区复发灶，遂就诊我院。
辅助检查：
超声：甲状腺左叶术后，术区低回声结节，大小约2.4cm*1.3cm，边界欠清，未见明显血流信号，甲状腺右叶多发囊实性结节，倾向良性。
CT：左侧气管食管沟可见软组织结节，边界模糊，增强扫描呈轻度不均匀强化，边界模糊，向前凸向气管膜部。
喉镜：双侧声带活动良好。
气管镜：声门下及气管上端膜部外压性隆起狭窄，上界距声门0.5cm，下界距声门2cm。
细胞学检查提示肿瘤细胞形态符合颗粒细胞瘤。
诊断：甲状腺颗粒细胞瘤术后复发
手术：甲状腺左叶术区复发灶切除+右残叶切除，术中喉返神经监测
术中所见：复发灶位于左侧下咽缩肌旁（原甲状腺左叶上极处），大小2cm*1cm，黄色结节状肿物，有包膜，光滑质韧，沿气管食管间隙生长，部分位于气管膜样部后方，超过中线生长，肿物与喉返神经、食管肌层、咽缩肌粘连紧密。
术后病理结果：左复发灶确诊颗粒细胞瘤，肿瘤穿插于横纹肌间生长。右残叶为结节性甲状腺肿。
随访：优甲乐口服，调整TSH维持正常范围；每1-2年复查颈部超声。
文献回顾：
流行病学：颗粒细胞瘤是年由俄国病理学家阿布里科索夫第一次报道，当时称之为“颗粒成肌细胞瘤”，认为其是一种肌源性肿瘤。但是随着对肿瘤的不断认识以及免疫组化的证据现在更认为肿瘤来源于施旺细胞。可以发生于全身各处，头颈部占1/2，主要发生于舌背；甲状腺颗粒细胞瘤目前共报道10例，甲状腺内的神经组织包括血管舒缩纤维和肾上腺素能纤维，这些神经都伴有施旺细胞。
良恶性诊断：颗粒细胞瘤以良性为主，恶性仅占2%；判断是否是恶性的，可以通过：
组织学切片：细胞核-质比高，核多形性，有丝分裂指数高，显着纺锤形态细胞和坏死区域；
临床症状：体积较大，伴明显疼痛；
生物学行为：周围侵犯明显，生长速度快，常伴有局部及远处转移（5年生存率40%）。
在良恶性鉴别中，需要注意的一点是肿瘤的浸润性表现以及复发不是良恶性的鉴别标准。良性颗粒细胞瘤通常在组织学检查时也具有浸润性表现，多数有不完整的包膜，与周围组织浸润性生长；因此或许我们不能认为它是个纯粹的良性肿瘤，它更倾向于看作是交界性肿瘤可能更为合适。
治疗：在治疗中，手术的安全界就很重要；如果不能完全切除则可能会复发；在足够安全界且切缘阴性的情况下复发率8-10%；手术切缘阳性复发率上升至21-50%。
甲状腺颗粒细胞瘤：目前报道的以女性为主，10例中9例为女性；年龄11-47岁，中位年龄22岁；10例案例报道均为初治，最终均诊断为良性甲状腺颗粒细胞瘤。患者就诊多为发现无痛性肿物，余无特殊不适，甲状腺功能正常。
病理诊断：主要是依靠HE染色和免疫组化；HE圆形、椭圆形或带状细胞组成，细胞质丰富，最显著的特征是胞质内含有丰富的嗜酸性染色颗粒，细胞质边界不清，偏心放置圆形至纺锤形核，核仁不明显；免疫组化则提示为神经源性的肿瘤（S-，NSE阳性），不支持肌源性（SMA、Desmin阴性）、不支持甲状腺滤泡上皮来源性(TG，TTF-1，Ctn)。
鉴别诊断：包括脂肪瘤（主要由于肿瘤外观呈黄色、质地韧，有包膜）；甲状腺来源的肿瘤肯定需要鉴别甲状腺最常见的肿瘤（髓样癌；甲状腺滤泡上皮来源性肿瘤）；由于肿瘤是施旺细胞来源的同样要鉴别神经鞘瘤；前四者在光镜下与颗粒细胞肿瘤是很容易区分的，最重要的鉴别诊断是与Hürthle细胞肿瘤的鉴别。
Hürthle细胞肿瘤就是我们常说的嗜酸细胞肿瘤，有良恶性之分，没有侵犯的病例为嗜酸细胞腺瘤，包膜和/或脉管侵犯的病例为嗜酸细胞癌。两者在光镜下具有相似性，Hürthle细胞肿瘤嗜酸性细胞质丰富;细胞质轮廓明确;通常位于中央的细胞核具有明显的核仁。主要依靠免疫组化鉴别诊断，由于他们来源不同，HCT表达Tg和TTF-1，而GCT对这两种标记均为阴性。
治疗：首选手术治疗，局部淋巴结清扫和辅助治疗仅用于恶性病例。为预防恶性病例局部复发而使用的化疗和放疗有效性还尚未明确。包膜不完整和浸润性生长的特征导致其即使是良性肿瘤也存在复发的可能。因此不管是良恶性肿瘤，手术均需要保证安全界，完整切除很重要。
问题一：
因为均为良性病变，是否需要补充甲状腺全切？
甲状腺颗粒细胞瘤虽然为良性甲状腺肿瘤，但多具有恶性的生物学行为，具有较高的侵袭性，需保证足够的安全界，所以需行补充性全甲状腺切除。手术范围取决于病变范围，完整切除肿瘤。术前CT显示，不能除外对侧腺体侵犯可能。
问题二：
术后是否需要行碘治疗及其他治疗？
由于该病理类型具有较高侵袭性，若明确累及气管，需考虑进一步治疗。
手术后根据切缘情况，必要时需请放疗科会诊，决定是否进一步行术后放疗。
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