甲状腺癌如何规范管理15位专家娓娓道来

年，中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会对CSCO指南进行了大规模的调整修订，对于临床医生而言，指南内容的修订与补充，既要“知其然”也应该“知其所以然”，理清更新背后所潜藏的机制，方能在临床应用时了然于心。

为此，中国医学论坛报社携手CSCO甲状腺癌专家委员会及核医学专家委员会，专门为临床医务工作者、医学生打造甲状腺癌云课堂，联合推出“甲状腺癌的规范管理”系列视频课程，从手术、核医学、放疗、内分泌、系统治疗几个方面梳理甲状腺癌的治疗规范。

课程共分15讲，由上海交通医院陈立波教授带来的第一讲——“甲状腺癌精准诊治研究解读”（点此观看回放）深受好评，现将I治疗相关内容择要整理如下，让我们来一睹为快吧！

I是甲状腺癌综合治疗的重要组成部分，患者不仅可以使用I进行术后疾病状态评估，还可以进行残甲消融、辅助治疗及肿瘤治疗。

碘-残甲消融

I残甲消融能够实现功能意义上甲状腺全切，是一种可考虑的避免甲状腺补充切除术及其手术并发症的替代选择。此外，I残甲消融使甲状腺球蛋白（Tg）成为可靠的分化型甲状腺癌（DTC）特异性肿瘤标志物，便于疾病的随访监测，并且附加I扫描，能够协助疾病再分期，是一种功在当下、利在未来的治疗选择。

不过，由于每位患者甲状腺切除后残甲状态不同，笼统处理患者并不能达到精准治疗的目的，因此分层剂量法残甲I消融应运而生。该方法针对不同残甲残留情况，根据摄碘率和甲状腺球蛋白水平对患者进行计量分层，以此实现不同I剂量的残甲消融。与固定剂量I残甲消融相比，分层剂量法残甲I消融的成功率增加[94.2%（分层剂量）对70.7%（3.7GBq，固定剂量）]，并且副作用（口干）的发生率降低[9.2%（分层剂量）对18.9%（3.7GBq，固定剂量）]。

碘-治疗转移性DTC

除此之外，人们在I治疗转移性DTC方面亦有所尝试。其中，I治疗淋巴结转移性DTC争议较大；但对于病灶能够摄碘、且能够从碘治疗中获益的肺转移性DTC患者，I治疗目前尚无争议。此外，对于高功能转移性DTC患者，I治疗收益较大，尚无其他治疗方法能够替代。接受患者I治疗的患者往往能减少抗甲状腺药物（ATD）药物的使用，并因此减少药物毒副作用。

对于骨转移性DTC患者，I治疗适用于所有摄碘转移灶，并可作为一线治疗使用，肿瘤较小、尚未侵犯骨皮质、或转移灶手术切除较为彻底的患者可获得治愈。但骨转移性DTC患者的I治疗同样面临着尴尬：对于病灶较大、突破了骨皮质、或形成明确软组织肿块的患者，I治疗效果较差，这样的患者可进行联合治疗尝试。

碘-难治性甲状腺癌

哪些患者无法获益于I治疗？既往研究表明，以下三类患者极有可能无法获益于I治疗，包括：①病灶不摄碘的患者；②病灶一部分摄碘，一部分不摄碘的患者；③即使摄碘，病灶在I治疗后迅速进展的患者。此外，I累积用量超过mCi（≥22.2GBq），但疾病无缓解的患者；局部晚期，无法接受手术的患者；以及髓样癌、未分化癌、低分化癌等不同病理类型的患者，也有可能成为I难治性患者。

对于手术、I、促甲状腺激素（TSH）抑制等治疗下病情依然进展的患者，新型靶向治疗——激酶抑制剂等治疗尝试正在进行。其中，索拉非尼和仑伐替尼是目前相对较为成熟的靶向治疗药物，年版《CSCO持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南》中将索拉非尼列为碘难治性甲状腺癌治疗的Ⅰ级推荐（1A类证据），仑伐替尼列为Ⅱ级推荐（1B类证据）。

新型分子靶向治疗同样也面临着一些临床问题尚待研究解决：①新型分子靶向药物治疗甲状腺癌的相关总生存数据非常有限；②现有疗效尚不能满足临床需求；③结果主要来自入组条件严苛的临床试验，与临床实际存在差距和不同；④最佳启动时机、最佳药物/方案未知；⑤单一分子靶向药物的最佳适应证如何尚未得到细化；⑥耐药后病情进展如何处理。