来源：21新健康（Healthnews21）原创作品
作者：卢杉
编辑：李欣夷
图片来源：视觉中国
吸烟致癌，这是一个目前从科学界到大众都认可的“常识”。鉴于肺癌人群在全球的高发病率和高死亡率，这几乎也是迄今为止已知的最重要的可预防致癌物。
但在这些定语背后，烟草致癌这一简单认知经历了漫长曲折的过程。除了烟草，今天我们还知道许多致癌并可预防的因素，都经历了科学家、医生、患者、社会各界与癌症的旷日持久的缠斗。在发现致癌物、证明因果联系、监管规范化、让大众熟知并改变相应生活方式这个过程中，预防的重要性逐渐明晰。
年4月15～21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，国家卫健委将今年主题定为“癌症防治共同行动”，旨在倡导政府、社会、个人积极行动起来，人人参与、人人尽力、人人享有，打造健康支持性环境，广泛开展防癌科普宣传，提高全社会癌症防治意识和能力，有效遏制癌症带来的社会危害，切实降低癌症疾病负担。
图源：国家卫健委
01
从烟囱到烟草
18世纪中下叶，一名英国医生发现了“爬烟囱的男孩”与罹患阴囊癌之间的奇怪联系。据悉达多·穆克吉的癌症科普《众病之王·癌症传》[注]一书所描述，年，外科医生波西瓦·帕特注意到自己诊室里的阴囊癌病例显著上升，患者几乎全是烟囱清扫工和“爬烟囱的男孩”。
这些男孩多为贫穷孤儿，签了卖身契被送给清扫工当学徒。在狄更斯的《雾都孤儿》中，主角奥利弗也差点被卖给烟囱清扫工加菲尔德。在工业革命大潮下，18世纪的英国像一列飞速轰鸣无法刹车的蒸汽火车，充斥着工厂和煤烟，自然也需要大量童工和清扫工人伺候这些烟囱。
这些人常被认为是疾病的“污水池”：身体肮脏，不少人患有痨病、梅毒、水痘；还有丑陋的溃疡，很容易被归咎为性病。他们多用有毒的汞剂进行治疗，或弃之不顾。当时流行的顺口溜说：“一夜维纳斯，千夜汞相随。”
英国烟囱清扫工
事实上，帕特仔细研究病例发现，是长期嵌在皮肤里的烟囱煤烟导致了阴囊癌的发生。
这些童工通常身子赤裸，在烟囱中清扫遍布灰烬的烟道，常年被淹没在油烟中。联想到工种和疾病的关系，帕特记录道：“这种疾病是某些人特有的。我指的是烟囱清扫工的癌症。这种疾病总是先攻击阴囊下部，会产生疼痛、粗糙、丑陋的表皮溃疡，有坚硬且隆起的边缘……我从没在青春期以下的人群中发现此病例，这可能就是患者和外科医生都把它归类为性病的原因之一。用汞制剂进行治疗反而会加速恶化。”
帕特发现的致癌物“煤烟”，事实上由多种化学物质混合而成，里面包含了若干致癌物。这一发现说明：外来异物诱发癌症，癌症是可预防的。
年，英国国会通过《烟囱清扫法》，禁止雇用8岁以下儿童，其后不断提高年龄限制，直至年完全禁止雇用“爬烟囱的男孩”。几十年后，这种在清扫工中一度流行的阴囊癌消失了。
发掘这种诱发“人为的癌症”的因素，在与烟草、烟草商的斗争中更为轰轰烈烈。
年，美国每年人均消耗香烟不到一支，但30年后，这个数字变为支，每年总消费35亿支香烟和60亿支雪茄，平均每个美国成年人每天要抽10支烟。而英国人也不遑多让，日均12支，苏格兰人更高达20支。年，英国统计局发现，20年间肺癌发病率几乎上升了15倍。
但如何在流行病学上找出并证明肺癌的发病诱因，并不是一件简单的事。一开始专家们将其归咎为流感、大雾、筑路焦油、煤火、工业污染、煤气厂、汽车尾气等，几乎除了香烟烟雾之外，所有可吸入有毒气体都被怀疑过。
而来自美国的温德尔和格雷厄姆、英国的多尔和希尔，都陆续注意到了吸烟与肺癌的关系。这些医生和研究人员在20世纪中期在大洋两岸分别进行了病例对照研究，结果显示肺癌与吸烟的相关性一目了然。
虽然研究有了重大进展、结论确凿无疑，他们却遭到了烟草商攻势猛烈的“狙击”。
年，美国成年人吸烟率达到了空前的顶峰45%，也带来了烟草业的“盛世”，连香烟广告都有详细的“用户画像”进行精准投放：针对职工、家庭主妇、移民、非裔美国人，甚至还有医生。60年代，美国香烟年度总销量高达近50亿美元，平均一个美国人一年要抽支烟。对于学术界的研究结果，烟草业进行了一系列反击，包括混淆视听、资助更多烟草研究让问题悬而不决、争辩证据和因果关系等。
科学之外，解决方法最后还要靠政治和法律手段。年，时任肯尼迪政府卫生局局长的路德·特里发布了一项涵盖.3万名男女的调查报告：吸烟和肺癌，是癌症流行病学史上最强烈的关系之一，并且吸烟是肺癌这种主要癌症的可预防单一诱因。
年，律师班茨哈夫利用“公平原则”在公共广播媒体上的实施，将电视台告上法庭并胜诉。法庭要求给予支持烟草和反对烟草的广告“均衡时段”。不过此后一系列公众舆论的负面冲击，让烟草商们自动撤出了在广播电视上的宣传：年1月1日晚11点59分，电视上最后一条“维珍妮牌女士香烟”广告播出，随即宣告了“香烟广告的末日”。
当时的维珍妮女士香烟广告
年，律师埃德尔通过挖掘烟草商内部文件，曝光了烟草公司的丑闻：他们不仅知道烟草致癌风险、尼古丁强烈的上瘾性，还刻意隐瞒这些研究。随后民众和烟草商开展了一场场长达十余年的烟草诉讼，到年才迎来责任清算：46个州和四个最大的烟草商签署了《主要和解协议》，此后又有47家烟草商加入。
将烟草归为强致癌物，是癌症预防的重大进步，然而这并不是人类抗肺癌的胜利，“和解的真正代价转嫁到了瘾君子身上，他们要花更多的钱买烟，再付出自己的生命。”穆克吉感叹，每种新药上市都会被当做潜在致癌物经受严格审查，即使该物质与癌症只有微小联系，也会造成公众的歇斯底里，令媒体焦虑不安。但人类所知最常见、最强烈的致癌物之一香烟，却能随意在各角落的商店里用几美元就买到，实在不可思议。
02
病毒和细菌
在烟草被认定为强致癌物之后，科学家们又开始寻找一个接一个的癌症诱因。但在癌症流行病学史上，还有大片空白未被填满。细菌、病毒、化合物、X射线……到底哪些东西引发了癌症？
20世纪60年代末，在费城工作的生物学家巴鲁克·布隆伯格发现人类肝炎病毒引起的慢性郁积性炎症也可以致癌。70年代，他发现了一种新病毒颗粒，即乙型肝炎病毒（HBV）。HBV感染可表现出无症状感染或急性肝炎，再到肝脏的慢性硬化，进而可能发展成为肝癌。
后来的故事大家都知道了，实验证明，HBV是一种活的致癌物，可以从一个宿主传播到另一个宿主。也可以导致未硬化的肝患癌，所以也被认为有直接致癌作用。
布隆伯格是一个实用主义者，他速速带领团队开发了HBV疫苗，大幅降低未感染者的易感性，创立了从病因到预防的关键环节。
我国是肝炎大国，以肝癌为例，中国的肝细胞癌占了全球50％的病例，而慢性乙型肝炎病毒感染是中国肝癌的主要病因，约85%肝癌患者携带乙型肝炎病毒感染标志。
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒HBV所引起、以肝脏为靶器官、可引起多器官损伤的传染病。俗称的“大三阳”、“小三阳”都是乙型肝炎的表现，由于抗原或抗体的不同，可能会有不同的临床表现，但是都可以归结为由乙型肝炎病毒所引起的慢性肝病。
慢性乙肝是一种慢性、严重、进展性的疾病，肝脏在长期慢性感染中，会变成肝硬化、失代偿，最后导致肝脏肿瘤，甚至死亡。乙肝主要有几大传播途径，母婴传播、血液传播、性传播或其他途径，比如纹身。
近20年来，肝病领域发生了翻天覆地的变化，一个标志性事件是丙肝可以治愈，但乙肝仍旧不行。因为现在所用的很多药物，主要作用都是抑制病毒、缓解肝脏疾病，但达不到清除的目的。
慢性乙肝虽然很难治愈，但是好控制也好预防。迄今为止，接种乙肝疫苗仍是预防HBV感染的最有效方法。目前，我国在新生儿及儿童乙肝免疫接种方面取得了瞩目成就，低龄幼儿发病率很低，但20-40岁的中青年乙肝发病率相对较高，相关研究显示：5岁以下的低龄儿童发病率很低；但儿童和青少年随着年龄增长，乙肝发病率有所递增。
WHO提出“年消除慢性乙型肝炎”的目标，而乙肝疫苗的普及，将是达到这个目标的重要手段。年数据显示，在1-29岁人群中，乙肝感染率只有2.64%，5岁以下儿童当中是0.32%。上海交通大学医医院感染科主任医师许洁说，“现阶段，我国免疫策略是保持新生儿优先接种乙肝疫苗，同时在儿童当中进行查漏补种，并且把目光放到了成年人身上。考虑到我们国家慢性乙肝的流行率实际上仍然比较高，提升公众对于成人免疫的正确认知十分必要。”
图源：上海交通大学医医院感染科主任医师许洁教授提供
20世纪70年代，另一种“可预防的致癌物”也被检测出来，不是化合物也不是病毒，而是细菌。澳大利亚医师马歇尔和科学家从胃炎病因开始，发现了“幽门螺旋杆菌”。在研究迟滞之际，孤注一掷，马歇尔以身试药，喝下了自己培养出来的幽门螺旋杆菌。随后开始恶心、呕吐、盗汗和发冷，并检测出胃炎以及细菌分布情况。他在报告中写，“一位普通志愿者已经吞下了该生物体的纯培养液。”
所幸，马歇尔后来用抗生素疗法治好了自己。目前，幽门螺旋杆菌感染也是可以测试和治疗的，且方法简单。对于青年来说，清除这种细菌可以降低胃癌发病率，但对于老年人来说，慢性胃炎的郁积导致药物清除已经无济于事，所以尽早预防非常重要。
幽门螺旋杆菌和胃炎之间的联系，提出了细菌感染和慢性炎症引起胃癌的可能性。实际上，这种细菌与多种癌种相关，包括胃腺癌与粘膜相关的淋巴癌。
在流行病学家看来，癌症的预防通常分为一级预防和二级预防。一级预防即为阻断病因，例如通过禁烟、戒烟防止肺癌，或通过接种疫苗来预防相关癌症，如乙肝疫苗。二级预防为筛检，可通过对症状发生之前的早期阶段筛查来预防疾病。
中医院肿瘤研究所流行病学研究室主任赵方辉在第26个全国肿瘤防治宣传周上表示，“从今年主题中，我们也看到对于癌症防治，大家越来越
