甲状腺结节是一种常见病，触诊检出率为3%~7%，高分辨率B超的检出率为20%~76%。其中，甲状腺癌仅占5%~15%。发现结节后需进行一系列完整的检查以判断其良恶性。
哪些情况属于甲状腺癌的危险因素？
l童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；
l全身放射治疗史；
l有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；
l男性；
l结节生长迅速；
l伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；
l伴吞咽困难或呼吸困难；
l结节形状不规则、与周围组织粘连固定；
l伴颈部淋巴结病理性肿大。
需要抽血化验哪些指标？
l甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）
l自身抗体（抗甲状腺蛋白抗体TgAb、甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、促甲状腺受体抗体TRAb），明确是否合并自身免疫性甲状腺疾病。
l降钙素（Ct）：由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清Ctpg/ml提示MTC。另外，癌胚抗原亦有助于MTC的诊断。
注：甲状腺球蛋白（Tg）：是一种由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，因此不能用于鉴别甲状腺结节的良恶性。
需要做哪些影像学检查？
l超声检查：
高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。可以确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。恶性超声征象包括：
①实性低回声结节；
②结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；
③纵横比1；
④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；
⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。一般采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行评估（表1）。
表1.TI-RADS分类及建议
l核素显像：
适用于评估直径1cm的甲状腺结节，属于功能性评估。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。绝大部分“热结节”为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检。
lCT、MRI和18F-FDGPET检查：
不作为评估甲状腺结节的常规检查。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。18F-FDGPET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态，并不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。
何时需要做细针穿刺抽吸细胞病理学检查（FNAB）
甲状腺细针穿刺活检（FNAB）
当超声检查怀疑结节可疑恶性时，需要做FNAB。术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%-98%），特异度为92%（72%-%）。其病理学结果一般采用Bethesda报告系统进行如下分级（表2）。但FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。
表2.甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统的恶性风险及临床管理
分子标记物检查有什么价值？
经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本可以进行甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。其中，BRAFVE突变检测有助于甲状腺乳头状癌的诊断。
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作者：医院内分泌科
审稿人：医院内分泌科
本期编辑：一叶扁舟
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