男性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移1例,附诊

一、患者信息及影像

患者:男性,64岁。

主诉:发现左乳肿物1年余。

现病史:患者1年前偶然发现左乳肿物,约1cm大小,质硬,可活动,不伴皮肤凹陷,无溢液、溃疡。2月前患者发现肿物明显增大,为求进一步诊治来院就诊。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠可,二便正常,体重无明显变化。

既往史:室性早搏病史20余年,4个月前发现血压增高。右肾结石病史5年。

实验室检查:双乳不对称,右乳正常,左乳外形异常,可见乳头处明显突出。左乳晕上方可及一5cm×4cm肿物,质硬,活动度尚可。左腋窝可及一1.5cm大小淋巴结,质韧,可活动。双乳酒窝征(-),肿物无触痛、溢液、溃疡。右腋下、双侧锁骨上下未及肿大淋巴结。

超声:左乳上象限可见一大小约5.8cm×3.2cm不均质低回声肿块,形态不规则,边界欠清,其内可及动脉血流,左腋下可见多个肿大淋巴结,最大2.4cm×1.4cm。右乳正常。左乳CC位(图1)、左乳MLO位(图2)。

CT/MRI扫描:MRI扫描序列包括:

(1)横轴位T1WI(双回波同相位,图3),TR/TE=ms/2.4ms;

(2)横轴位T2WI压脂(STIR序列,图4),TR/TE=ms/37.8ms;

(3)横轴位DWI(EPI序列,图5),b=0,s/mm2,TR/TE=ms/59ms;

(4)动态增强DCE序列(VIBRANT序列,图6),TR/TE=6ms/2.6ms;蒙片1期,注药后扫描8期,每期58s,重建时间信号强度曲线(图7);

(5)矢状位延迟扫描(图8)。

二、病例问答挑战

问题1:在提供的乳腺X线摄影图像上,关于病灶的描述,下列正确的是(单选)

A左乳乳晕后分叶状高密度肿块伴乳头回缩,边缘清晰锐利,伴同侧腋窝淋巴结肿大

B左乳乳晕后类圆形高密度肿块伴乳头回缩,边缘清晰锐利,伴同侧腋窝淋巴结肿大

C左乳乳晕后类圆形高密度肿块,不伴乳头回缩,边缘清晰锐利,伴同侧腋窝淋巴结肿大

D左乳乳晕后分叶状高密度肿块,不伴乳头回缩,边缘清晰锐利,伴同侧腋窝淋巴结肿大

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问题一解读

答案:A

该病例在乳腺X线图像MLO位上(图2),可见病灶位于乳晕后方伴乳头轻度回缩,排除答案C、D;在CC及MLO位上(图1,2)上仔细观察可见病变边缘可见切迹,呈分叶状改变;因此A为最佳答案。

问题2:该病例在乳腺X线基础上,还可以进行下列哪些检查和技术以便明确诊断及进一步选择治疗方案(可多选)

A乳腺超声检查

B乳腺穿刺活检

C乳腺CT增强

D乳腺MR增强

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问题二解读

答案:ABD

男性乳腺病变较少见,其诊疗方法常参考女性乳腺疾病。乳腺X线检查、超声检查、MR增强检查和穿刺活检常用于乳腺肿块的诊断和鉴别诊断。乳腺X线检查是临床可疑肿块的初步检查,超声检查操作方便、能够判断病变的囊实性及腋窝淋巴结的情况,乳腺MR检查(图3至图8)具有较高的敏感性,便于显示乳腺病变的范围及与胸壁的的关系,且能发现同侧及对侧的乳腺病变,有利于术前的综合评估。可疑或不确定的肿块通常需要乳腺活检来明确病变的良恶性。相对于其它检查方法,CT的电离辐射剂量较高,软组织分辨率不及乳腺MR,一般不用于乳腺疾病的诊断和鉴别诊断。因此答案选择A、B、D。

乳腺MR检查:GE1.5TMR扫描仪(GEMedicalSystem,SignaExcite,HD),4通道双穴乳腺相控阵线圈。包括横轴位短TI反转恢复(shortTIinversionrecovery,STIR)T2WITR.0ms,TE37.8ms,横轴位双回波T1WITR.0ms,TE2.4及4.8ms。横轴位DWI采用单次激发平面回波成像序列(echoplanarimaging,EPI),b=1,s/mm2。相关参数:TR/TE:/59ms,层厚:4.0mm,层间距:1.0mm,FOV:30mm×30mm,矩阵:×,扫描时间:80s。增强扫描轴位乳腺容积成像(Volumeimagingofbreast,VIBRANT)。相关参数:TR/TE:6.0/2.6ms,层厚:2.4mm,层间距:-1.2mm,FOV:32mm×32mm,矩阵:×,扫描时间:每个时相58s,共扫描8个时相。增强扫描使用高压注射器经静脉注射Gd-DTPA,剂量0.1mmol/kg体重,注射流率3.0ml/s。随后以相同流率追加20ml生理盐水。

问题3:根据以上临床资料与影像表现特点,该病例最可能的诊断为下列哪一项(单选)

A男性乳腺发育

B假性女性型乳房

C男性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移

D乳腺脓肿

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问题三解读

答案:C

病理所见:(左乳头上方)肿物术前空心针穿刺活检病理(图9,10):乳腺浸润性导管癌,非特殊型,I级,5分。免疫组化结果:IHC:ER:90%强阳,PR-(可见阳性内对照),HER2(4B5)+,CK5/6-,EGFR+,TOPIIα:30%,P63-,P53-,P+++,Ki67:40%,PTEN胞浆及核中阳。患者经6周期新辅助化疗后行左乳癌改良根治术,术后病理:左乳头深方浸润性导管癌,非特殊型,I级,5分;腋窝1/30淋巴结可见癌转移。

病理诊断:“乳腺浸润性导管癌伴腋窝淋巴结转移”。

三、诊断分析思路

1本病例影像学表现提示的诊断线索

本例乳腺钼靶X线检查中可见乳晕后分叶状高密度肿块伴乳头回缩,伴同侧腋窝淋巴结肿大,提示恶性可能大。乳腺超声提示病变为不均质低回声肿块,形态不规则,其内可及动脉血流,左腋下可见多个肿大淋巴结。乳腺MRI中,T1WI病灶呈低信号(图3),T2WI压脂序列中病灶呈高信号(图4),DWI呈高信号(图5)。乳腺增强MR扫描(图6、8)可见病变边缘不规则,呈环形强化,时间-信号强度曲线呈流出型(图7);中心呈不均匀强化、可见分枝状结构;病灶累及左乳乳头,伴左乳头轻度凹陷。这些均符合恶性病变的影像学表现。

2本病例的读片思路

(1)发现病变与认证:本病例乳腺钼靶X线检查发现乳晕后的病变较为容易,但如应仔细观察乳头回缩的情况,并注意腋窝是否有肿大淋巴结;MR增强扫描具有较高的软组织分辨率,一方面易于清楚显示病变的边界及其对乳头及胸壁的侵犯情况,另一方面是有助于判定同侧乳腺及对侧乳腺是否有多发病灶,且有利于新辅助化疗的基线评估。本病例基本征象为乳晕后分叶状高密度肿块、边缘清晰、浅分叶和明显不均匀强化的占位性病灶,附加征象包括乳头回缩和腋窝淋巴结肿大。

(2)定位诊断:本病例病变位于左乳、乳晕后方,累及乳头,但未累及胸壁。男性乳腺疾病的定位对于疾病的定性诊断和鉴别诊断具有重要意义。男性乳腺癌常单侧发病,左侧略多于右侧。病变多位于乳晕下,但呈偏心位,大多数为单发肿块,这是由于男性乳腺癌大多源于乳晕后大导管。但本病例中由于肿块较大,图像中并未显示大多数乳腺癌位置偏于乳头一侧的特点。

(3)定性诊断:本病例特点为68岁老年男性,1年前偶然发现左乳无痛性肿块,质硬,2个月前病变明显增大伴腋窝淋巴结肿大。乳腺钼靶X线检查中可见乳晕后分叶状高密度肿块伴乳头回缩,伴同侧腋窝淋巴结肿大,提示恶性可能大。乳腺超声提示病变为不均质低回声实性肿块,形态不规则,其内可及动脉血流,左腋下可见多个肿大淋巴结。乳腺MRI中,T1WI病灶呈低信号,T2WI压脂序列中病灶呈高信号,DWI呈高信号。乳腺增强MR扫描可见病变边缘不规则,呈环形强化,时间-信号强度曲线呈流出型;中心呈不均匀强化、可见分枝状结构;病灶累及左乳乳头,伴左乳头轻度凹陷。这些均提示恶性可能性大,定性较容易。

四、诊断与鉴别诊断

1诊断要点

本病例的特点为老年男性患者,左乳无痛性质硬肿块明显增大伴腋窝淋巴结肿大。乳腺钼靶X线检查中可见乳晕后分叶状高密度肿块伴乳头回缩,伴同侧腋窝淋巴结肿大,提示恶性可能大。乳腺超声提示病变为不均质低回声实性肿块,形态不规则,其内可及动脉血流,左腋下可见多个肿大淋巴结。乳腺MRI中,T1WI病灶呈低信号,T2WI压脂序列中病灶呈高信号,DWI呈高信号。乳腺增强MR扫描可见病变边缘不规则,呈环形强化,时间-信号强度曲线呈流出型;中心呈不均匀强化、可见分枝状结构;病灶累及左乳乳头,伴左乳头轻度凹陷。这些均提示恶性可能性大,较容易得出男性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移的诊断。

2鉴别诊断

男性乳腺癌主要与男性乳腺发育(如图11,12)进行鉴别。因为其它男性良恶性病变均较少见。鉴别要点如下:

(1)位置:男性乳腺发育可双侧对称、不对称或单侧性增大,肿块一般位于乳晕后中央;而男性乳腺癌多系单发的肿块且呈偏心位。

(2)肿块:男性乳腺发育一般外形光滑,在乳头后形成一个圆锥或三角形阴影,若为肿块型一般密度较均匀,可有毛刷状影像向四周放射;而男性乳腺癌往往外形不规则,多呈分叶状肿块影,密度较高,边缘有毛刺。

(3)钙化及皮肤乳头受累:男性乳腺发育一般无钙化,皮肤乳头形态正常;男性乳腺癌则可见微细钙化点分布,且皮肤、乳头常受累表现为皮肤增厚及乳头凹陷。

图示乳腺X线片头尾位显示乳晕后楔形致密影,内外斜位片示致密影呈圆形,注意软组织影逐渐变淡与周围脂肪组织混合。

病例医院医学影像科郭丽医师

专家点评

该病例最终诊断为“男性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移”。回顾本例临床与典型的影像学表现,均提示乳腺癌诊断的要点,如病灶位于乳晕下,呈分叶状肿块,高密度、低回声肿块,DWI呈高信号,增强MR扫描呈环形强化,时间-信号强度曲线呈流出型;这些均提示恶性可能性大,尤其是病灶累及左乳乳头,伴左腋窝淋巴肿大进一步提示病变的恶性特征。但本病例中肿块较大,未能显示大多数乳腺癌偏心性分布的特征,且病变内未见钙化,需要与男性乳腺增生症进行鉴别。

男性乳腺癌(malebreastcancer,MBC)是较为罕见的恶性肿瘤,发病机制尚不明确,目前多数学者认为男性乳腺癌与雌激素的长期作用有着极为重要的关系。有关男性乳腺癌的大多数临床资料来自对过去数十年病例报道的回顾分析,相应的治疗也多借鉴女性乳腺癌临床试验分析的结果。男性乳腺癌的生物学行为类似绝经后妇女乳腺癌,临床常易漏诊,因此预后较差。组织学类型与女性乳腺癌相同,但大多数为浸润性乳腺癌或导管原位癌。男性乳腺癌患者的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的表达率都比女性乳腺癌患者高。国外报告男性乳腺癌ER阳性率为51%-90%,PR阳性率为47%-96%。但男性乳腺癌患者的人类表皮生长因子受体2(HER-2)阳性率很低,仅为5%。

在乳腺癌中,男性患者约占1.0%~1.2%,该病占所有男性恶性肿瘤0.17%。发病的中位年龄为67岁,较女性发病迟5年。随着年龄增大发病率逐渐增加,在80岁时到达一个平台。发病率较高的地区主要在非洲的埃及和赞比亚,北美,英国。男性乳腺癌最常见症状是无痛性的乳房肿块,常位于乳晕下或其周围,质硬,边界不清,较固定。单独存在或伴其他症状25%,肿块疼痛的仅占5%。乳头受侵常在早期,乳头收缩占9%,乳头溢液占6%,乳头溃疡形成占6%。常单侧发病,左侧略多于右侧,双侧癌约占5%。50%的患者有腋窝淋巴结转移。大多数男性乳腺癌可使用三联方法进行诊断,即临床评估、乳腺X线摄片或超声检查和病理检查。X线摄片检查是对男性乳腺癌有效的诊断技术,其敏感率为92%,特异性率为90%。超声检查在男性乳腺肿块的诊断与鉴别诊断中也能够起到重要作用。男性乳腺癌常具有特征性的影像学表现,即小型肿块,肿块界限清晰和肿块多位于乳头的偏心侧,称为“三联征象”。随着技术的发展,乳腺MRI增强检查也逐渐应用于男性乳腺癌的术前评估和新辅助化疗的疗效评估。

点评专家:医院医学影像科秦乃姗教授

参考文献:

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