目录
引言
方法
甲状腺功能检测与妊娠
碘营养状况
甲状腺自身抗体与妊娠并发症
甲状腺疾病对不育和辅助生殖的影响
甲减与妊娠
甲状腺毒症与妊娠
妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌
关于胎儿和新生儿的思考
甲状腺疾病与哺乳
产后甲状腺炎
妊娠期和妊娠期甲状腺功能异常的筛查
未来研究的方向
声明
致谢
9.妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌
妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌对临床医生和妊娠妇女而言均是独特的挑战。其处理的关键是需在明确的诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点,尽量避免可能对妊娠妇女、胎儿或维持妊娠造成的不良影像。
问题65：妊娠期甲状腺结节的患病率
目前已有3项研究评估了妊娠期甲状腺结节的患病率,以及妊娠对甲状腺结节大小的影响以及在妊娠期间新发结节的妇女的比例。这3项研究均是在轻度到中度碘缺乏地区进行的(比利时、中国、德国),绝大多数是通过甲状腺超声检查获得。甲状腺结节的患病率为3%-21%,并随着妊娠次数的增加而增加(9.4%调查者从未妊娠,20.7%已孕1次,20.7%已孕2次33.9%已孕3次或更多)。在比利时的研究中,60%的结节在妊娠期间结节大小会翻倍,约在5~12mm。而在中国的研究中,多发结节中最大结节的直径在妊娠期间并无增长(妊娠早、中、晚三期的平均直径分别为51mm、5.lmm和5.5mm)。然而,一项从妊娠早3个月至产后3个月的回顾性研究中发现妊娠期间甲状腺结节的数量会增加。在比利时和德国的研究中发现,在妊娠早期检测出1个甲状腺结节的妊娠妇女中有11%-20%会在妊娠进程中会发现有另外的结节。同时也发现,年龄的增加与妊娠妇女甲状腺结节的比例的增加也有一定相关性。
问题66：妊娠期发现甲状腺结节的妇女中甲状腺癌的患病率
有关甲状腺癌患病率的数据来源于三个三级转诊中心(梅奥诊所,医院,医院)的三项回顾性研究项前瞻性研究和一项美国加利福尼亚癌症中心的回顾性研究。三级转诊中心的研究发现甲状腺恶性肿瘤的发生率分别为15%（6/40梅奥诊所）、12%(-医院）和43%(7/16-医院)。所有这三项研究均有两个重要的方法上的缺陷。
首先,也是问题最大的一点,就是选择性偏倚。研究人群来自重要的转诊中心诊断和治疗的妇女。因此,她们并不能代表所有妊娠期有甲状腺结节的妇女这一总体。事实上,她们医院医生考虑结节为恶性从而转诊的一个群体。因此,妊娠期甲状腺肿瘤患病率很容易被高估。
其次,因为每一项研究本质上都属于回顾性研究,所以,无论是诊断的准确性,或者是数据库中病例的完整性都无法查证核实。
另一项来自中国妊娠妇女(n=)的独立前瞻性研究发现,甲状腺结节发生率为15.3%(34/),而甲状腺癌发生率为0。得此结论的这些数据受限于纳入研究的妇女人数。
最后一项研究是加利福利亚癌症中心对加利福尼亚年到年所有产妇的回顾性分析(n=)。妊娠期甲状腺癌的患病率为14.4/10万,其中乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型。不同时间诊断为甲状腺癌的比例如下:分娩前3.3/10万,分娩时0.3/10万,产后1年10.8/10万。
问题67：妊娠期甲状腺结节的最佳诊断策略
病史和体格检查
甲状腺结节患者应被问及：
有无良性或恶性甲状腺肿瘤的家族史、
有无家族性甲状腺髓样癌、
有无多发性内分泌腺肿瘤病2型(MEN2)、
有无家族性乳头状甲状腺癌、
有无诱发甲状腺癌综合征的肿瘤综合征的家族史例如PTEN(磷酸酶和张力蛋白同源基因)错构瘤综合征(Cowden.)、家族性腺瘤性息肉病、Carney综合征或者Werner综合征]。
以下结节恶性风险更高,包括儿童期由于癌症而有头/颈/颅照射史的成年幸存者,以及在18岁之前有电离辐射暴露史的患者。
甲状腺和颈部的重点触诊对于颈部结节也是非常必要的
超声
甲状腺超声是检测甲状腺结节、确定其超声声像特点、监测其发展变化、评估颈部淋巴结是否受累的最准确的方法。近期年美国甲状腺协会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南为甲状腺和颈部超声的诊断应用和效果以及决策性的甲状腺细针穿刺抽吸活检(FNA)均提供了参考。近期的研究已报道了应用超声声像特征模式分层来诊断其恶性肿瘤危险度比单独看其超声特点更为可靠。
因此,高度怀疑的恶性超声影像特点是:
实性低回声结节,
伴有结节边缘不规则、
微小钙化,
其恶性的可能性70%
而极低怀疑恶性超声影像特点是:海绵状或者部分囊性结节其恶性的可能性3%。
ATA指南(推荐9)推荐FNA活检的大小界值应根据5层超声声像模式及其恶性
风险分层评估来确定(表9)。
甲状腺功能测定
所有甲状腺结节的妇女都应检测血清TSH水平。甲状腺癌妇女的甲状腺功能测定为常规检查。对于非妊娠妇女,如果其血清TSH低于正常值,则提示很可能为高功能结节,应行核素甲状腺扫描,由于高功能结节很少有恶变可能,因此无需细胞学评估。
然而,妊娠期间,却会遇到两个问题：
其一,TSH的参考范围下限降低,尤其是在妊娠早期,因此要想区别究竟是由于妊娠期正常反应还是由于潜在结节的自主功能而造成的TSH水平降低就变得很困难。
其二,甲状腺核素扫描无论是锝还是I在妊娠期间为禁用(见下文)。
血清降钙素和Tg
在一般人群中,常规检查降钙素仍具争议。对于有甲状腺髓样癌、多内分泌腺瘤病2型或RET基因突变的家族史的妊娠妇女而言,血清降钙素的测定可能会有一定意义。然而,所有甲状腺结节的妊娠妇女进行常规检查血清降钙素的意义尚未得到评估。五肽胃泌素刺激试验在妊娠期间也被禁用。
在原位甲状腺的存在下,血清Tg测定既不敏感又不特异,在大多数的甲状腺疾病中都有升高,因此不建议常规检测血清Tg水平。
细针穿刺
细针穿刺是妊娠期一项非常安全的诊断方法，并且可以在妊娠期任何时段内进行。两项共94例患者的妊娠期甲状腺结节细针穿刺回顾性病例研究发现，在手术的这些病例中,无论是良性病变亦或是恶性病变,其术中病理学检查验证了所有FNA的诊断。16个病例中有6个(37.5%)细胞学回报可疑恶性,最后病理学检查证实的确为恶性肿瘤。妊娠似乎并不会改变通过FNA获得的甲状腺组织的细胞学诊断,但是目前尚无前瞻性研究来评价在妊娠状态下和在非妊娠状态下FNA细胞学的潜在差异。因为无论是在妊娠期还是在产后为妊娠期甲状腺癌患者行甲状腺切除术的总体存活率并不会有所变化,因此,患者应将细针穿刺(在妊娠期间或者产后)作为首选的考虑方案。
放射性核素扫描
I容易穿过胎盘,并且胎儿甲状腺在妊娠12-13周时就开始积聚碘。已有研究报道在未知妊娠的情况下无意中使用放射性治疗的案例。若在孕12-13周之后给予I会在胎儿甲状腺内积聚从而造成胎儿或新生儿甲减。国际原子能机构(IAEA)建议只有在放射性治疗12个小时以内发现妊娠时才能给母亲干预60-mg的碘化钾。这将部分抑制胎儿甲状腺从而减少胎儿I的摄取。然而,如果母亲在12周之前进行治疗,则胎儿的甲状腺似乎并不会被破坏。相反,问题在于胎儿由于母体膀胱内I的释放gamma射线所受到的全身辐射量,辐射量波动在50-mGy/GBq。这个辐射的剂量可通过水化母体并且鼓励其不断排泄从而使之减少。目前尚无研究明确在妊娠期若对母体进行I或锝盐核素扫描是否会出现不良胎儿反应。一般来说,这些都是被禁止的,因为所有母体内的放射性同位素都会因胎盘转移和额外的母体器官(尤其是膀胱)放射而对胎儿造成辐射。再次强调,水化母体并且频繁的排泄亦可减少胎儿的暴露。
妊娠期甲状腺结节的最佳诊断策略要以其危险分层为基础。所有的妇女都应做到以下几点:完整的病史和临床查体,血清TSH水平测定和颈部超声。
推荐56：若妊娠妇女的TSH降低状态一直持续到妊娠16周之后,则其甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(FNA)或许应推迟至产后。妊娠妇女若产后TSH依旧很低时,如果不是母乳喂养,可行放射性核素扫描以评估其甲状腺结节情况。(强烈推荐,低质量证据）
推荐57：对有甲状腺结节的妊娠妇女进行降钙素测定的作用尚不清楚。指南无法做出妊娠期甲状腺结节妇女是否应测定降钙素的推荐(无推荐,证据不足)
推荐58：对于TSH水平未降低的妊娠妇女,若新检测出甲状腺结节,通常也推荐对其进行甲状腺结节FNA应根据结节的声像学特征来决定哪个结节做FNA。行FNA的时机,无论是妊娠期或者产后早期,都可能受癌症风险评估和患者意愿的影响(强烈推荐,中等质量证据)
推荐59：妊娠期不应行放射性核素扫描或者放射性碘摄取等检查。(强烈推荐,中等质量证据)
问题68：妊娠对甲状腺癌的预后有何影响
6项研究比较了妊娠期或者产后1年和非妊娠时期被诊断为分化型甲状腺癌(DTC)妇女的诊断特点和预后。这其中没有一项是随机对照研究,均为回顾性研究,并且多数研究的研究范围很受限。4项研究或过早或没用现代方法进行复发检测,其中包括敏感性Tg分析和颈部超声。大数据评估分析结果显示,无论是总生存率还是无病生存率,二者在两组间并无差别。这并非意料之外,因为绝大多数(99%)妊娠期和非妊娠期人口都有1期疾病。另外,所有的研究都一致发现手术时机,无论是在妊娠期间还是推迟到产后,都不会影响存活。
近来,通过利用超声和敏感性Tg测定,两项意大利转诊中心的研究报道:妊娠期或者产后12~24个月的甲状腺癌妇女和从未生育过的或者已产后较长一段时间的妇女相比,前者持续率和复发率更高。分化型甲状腺癌(DTC)持续或复发定义为:
无论是被刺激还是被抑制后Tg2ng/ml,
TgAb水平升高
超声检测出淋巴结转移,或
核素扫描提示甲状腺床之外有摄取。
在明确治疗后,研究随访了大约6年。Vannuchi等人观察到妊娠期/产后早期组的持续度复发率(60%)远高于对I阶段疾病的预期,而分娩后超过12个月的妇女为4%,未产妇为13%。复发中的大多数(67%)都是按照Tg或TgAb的标准来鉴定的,而没有根据结构判定,因此Tg/TgAb的测定是否和其他混杂因素(例如妊娠期进行破坏性较小的手术有关尚不清楚。Messuti等报道了早期典型疾病复发率为10%,而分娩后2年诊断的妇女复发率为1.3%,未生育过的妇女复发率为4.3%。对于复发类型或生化结构,并无详细资料提供。重要的是,在任意一项研究中均提示延迟到分娩后手术都不会影响到妊娠期诊断为DTC的妇女的复发率。妊娠期/产后早期组相比对照组预后较差,对此,虽然有一些潜在性的解释,但这两项研究中,并无一致性的结论。其中一项研究发现,相比其他组,颈部淋巴结转移在妊娠期/产后组中更常见(63%v~40%),然而另一项研究并未得到此结论。Vannucchi等证明了相比其他两组,在妊娠期庐产后早期组中更频繁的检测到雌激素受体α,这可能表明预后较差可能与雌激素介导的MAPK通路的生长与刺激有关。然而,该结论并未在Messuti等的研究中被证实。差异产生可能是由于方法学问题,因为研究中更低稀释度的ER抗体会得到阳性的结果。因此,近期观察结果表明在妊娠期产后早期诊断为DTC的妇女其持久性复发率更高,但目前尚无病理生理机制阐释。进一步的研究可能有助于澄清因果关系。重要的是生存率未受到影响。
妊娠对髓样癌或者未分化癌的影响尚不清楚。
问题69：若妊娠期行甲状腺手术,母亲和胎儿在围手术期有哪些风险?
手术是分化型甲状腺癌的首选治疗方法。由于推迟手术至产后并不会造成较差的预后,因此,在妊娠期进行手术之前必须要评估妊娠妇女和胎儿的并发症。至年间有9项研究评价了名妊娠妇女行甲状腺癌切除术的影响(研究范围从1名到96名不等)。这些手术中大部分是在妊娠中期实施的。在任意一项研究中都没有出现妊娠妇女和胎儿的并发症。医院基于人口的研究对名在妊娠期间行甲状腺或者甲状旁腺手术的妊娠妇女和名非妊娠期间行类似治疗的妇女进行了调查。例手术是和甲状腺相关的并且46%的妇女患有甲状腺癌。怀孕患者们其内分泌及一般并发症的发生率较高,住院时间较长,并且住院费用较高。胎儿和母亲并发症发生率分别为5.5%和45%。对该项研究结果进行解释是非常困难的,因为两组间存在巨大的基线差异。妊娠妇女更有可能会紧急或意外人院,并且有更高比例的政府保险。然而,手术量同时也是不良结果的独立预测因素,因此,如果在妊娠期间进行手术,要优先选择经验丰富的外科医生。最近,日本的一项研究集中调查了45例分化型甲状腺癌患者,其中24例在妊娠期间进行了甲状腺切除术(19例在妊娠中期),21例在分娩后进行了手术。比较各组的疾病和其他因素母亲的复发率并无差异,并无流产或者出生缺陷。该研究认为,虽然甲状腺切除术在妊娠中期亦可以安全进行,但是对于非侵袭性分化型甲状腺癌患者,更建议在分娩后进行手术。因此,若妊娠期有手术指征或者希望手术的话,应该在妊娠中期进行手术,并且要优先选择经验丰富的外科医生。这样可将母亲和胎儿的并发症降到最低(妊娠早期器官发生改变/自然流产,妊娠晚期早产/分娩)。同时,还应考虑甲状腺术后母亲甲减或者甲状旁腺功能减退的风险。
问题70：妊娠期间应如何管理细胞学检查良性的甲状腺结节?
虽然妊娠是结节性甲状腺疾病进展的危险因素，但没有证据表明L-T在妊娠期间可以有效减少结节大小或阻止甲状腺结节的生长。因此,在妊娠期间不推荐L-T4抑制治疗甲状腺结节。对细胞学检查良性但生长快速的或超声改变可疑恶性的结节应该重复细胞学检查评估,并考虑外科手术。在没有快速生长的情况下,活检良性的结节在妊娠期间不需要手术。
推荐60：妊娠妇女的甲状腺结节细胞学检查为良性时,妊娠期不需要特殊的监测策略,可按照“ATA成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南”进行管理。(强烈推荐,中等质量证据)
问题71：在好娠妊娠应该如何处理细胞学上不确定的结节?
对于细胞学检查提示不确定的非典型性/滤泡病变(AUS/FLUS),可疑的滤泡性肿瘤(SFN)或可疑的恶性肿瘤(SUSP),目前没有前瞻性研究评估其结果和预后。报告显示这些细胞学诊断的恶性肿瘤相关率:AUS/FLUS为6%~48%,SFN为14%-34%,SUSP为53%~87%。虽然有学者考虑对细胞学检查不能确诊的结节进行分子检测,但并没有针对这些检测的确证研究应用于妊娠妇女。理论上可能的是,妊娠对甲状腺的刺激可以改变结节的基因表达并且改变基于RNA表达的分子检测的诊断性,而基于单碱基对DNA突变或易位的检测将不太可能受到影响。
在妊娠期间诊断的分化型甲状腺癌,可以延期至产后行手术治疗,对其预后并无不利影响。其中大多数妇女有良性结节,因此妊娠期间不建议行L-T4治疗。
推荐61：如果妊娠妇女的甲状腺结节细胞学检查不能确诊(AUS/FLUS、SFN或SUSP),未发现恶性淋巴结或不存在恶性淋巴结或其他转移性疾病的迹象时,妊娠期不需要进行手术。(强烈推荐,中等质量证据）
推荐62：妊娠期间,对于细胞学检查无法确诊,但临床上怀疑有侵袭性的结节,可以考虑手术治疗。(弱推荐,低质量证据)
推荐63：不推荐妊娠期间对细胞学检查不能确诊的结节进行分子检测。(强烈推荐,低质量证据)
问题72：妊娠期间新诊断的甲状腺癌应该如何处理?
年ATA指南建议妊娠早期发现的已被细胞学证实乳头状甲状腺癌患者,应当接受超声监测;若在妊娠期的前24周肿瘤增大明显(体积增加50%,直径增加20%),或存在颈部淋巴结的转移,应在妊娠中期进行手术。然而,若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定,或在妊娠中后期才诊断出肿瘤,手术应在分娩后实施。如果分化型甲状腺癌是晚期或者细胞学提示髓样癌或未分化癌,妊娠中期手术是一种选择.
在妊娠期间诊断的分化型甲状腺癌,如果不进行手术,通过甲状腺激素治疗以降低血清TSH水平来改善预后的疗效尚不清楚。因为血清TSH水平高,手术越有可能发现更晚期肿瘤,如果患者的血清TSH2mU/L,甲状腺激素治疗似乎更为合理,以使妊娠的剩余时间内TSH保持在0.3-2.0mU/L之间
推荐64：妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该通过超声监测,如果妊娠24-26周前增长很快,或者细胞学检查发现恶性颈部淋巴结,应该考虑妊娠期进行手术。但是,如果妊娠中期,结节一直保持稳定,或者是在妊娠后半期才发现结节,手术或许可以推迟到产后(弱推荐,低质量证据)
推荐65：对于新诊断的髓样癌或未分化癌妇女,妊娠带来的影响未知。然而,治疗延迟很有可能会产生不利结局。因此,在评估了所有的临床因素后,应该强烈考虑手术。(强烈推荐,低质量证据)
问题73：对于既往应用-T4治疗甲状腺癌的妊娠妇女，其TSH的控制目标是多少？
有研究证实亚临床甲亢不会引起产妇或新生儿并发症,基于该研究,我们可以合理地认为在整个妊娠期间维持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的。TSH抑制的适当水平取决于妊娠前残留或复发性疾病的风险。根据年和年ATA关于DTC指南以及欧洲甲状腺协会(ETA)共识,具有长期器质性疾病患者的血清TSH应无限期的保持低于0.1mU/。TSH目标值首先取决于术后确定复发的初始风险(年ATA指南，表12),然后根据年ATA指南表13中患者对治疗反应的分类进行修改。因此,对于初始高复发风险的患者,推荐TSH抑制为0.1mU或低于0.1mU/L。如果患者表现出良好的治疗反应(一年内检测不到抑制的血清Tg和超声显像阴性),则TSH目标值可以上升至参考范围的下1/2。
对于妊娠前患有DTC且已接受治疗的妇女,主要挑战是使TSH水平维持在妊娠前范围。近期有报告指出,与经过甲状腺消融治疗良性甲状腺疾病或原发性甲减的患者相比,甲状腺癌患者需要增加的L-T4剂量更小。然而,这是因为83%的甲状腺癌患者妊娠前血清TSH0.1mU/L,而这个值在妊娠期间达不到。如果整个妊娠期TSH水平都能维持妊娠前目标水平,消融后甲减对L-T4的用量约需增加~49%。患者需要仔细监测甲状腺功能,以避免甲减。
甲状腺功能应在妊娠确认后尽快进行评估。在L-T4剂量改变后4周应完善检查,以确定L-T4治疗的充分性。监测妊娠前、妊娠期间和妊娠后的TSH和Tg水平应于同一实验室进行。
推荐66：患甲状腺癌的妊娠妇女,TSH控制目标应该与妊娠前一样。每四周应监测一次TSH,直到妊娠16-20周。妊娠26~32周时应该至少检测一次。(强烈推荐,中等质量证据)
问题74：放射性碘治疗对以后妊娠有什么影响?
在DTC手术后,许多患者接受消融剂量的放射性碘。Sawka和Farsi等人评估了辐射对性腺功能和其后好娠妊娠结局可能的不良影响(后者收集了例妊娠妇女,其中例发生在RAI治疗后)。两项研究都没有发现在治疗后的一年,不育、流产、死胎、新生儿死亡、先天畸形、早产、低出生体重或死亡、或后代癌症的风险没有增加。
放射性碘(RAI)治疗可能在给药后的数月导致甲状腺激素水平控制不佳。这对怀孕的潜在不利影响将在第七节描述。因此,在放射性碘消融治疗后,要保证甲状腺激素控制平稳至少达6个月再妊娠。
I可能影响精子形成。研究发现,I治疗后的男性,FSH水平呈剂量依赖性增加,正常动力的精子减少。因此,谨慎起见,男性应在接受I治疗后的天(精子的寿命)以后再尝试怀孕。
推荐67：接受了放射性碘(I)治疗后的妇女,应该推迟6个月再怀孕。(强烈推荐,低质量证据）
问题75：酪氨酸激酶抑制剂对妊娠有什么影响?
酪氨酸激酶抑制剂(TKI)已被FDA批准用于转移性分化型和髓样甲状腺癌的治疗,包括索拉非尼、乐伐替尼和卡波替尼。当以低于推荐的人体剂量应用于动物时,三种药物都显示出致畸性和胚胎毒性。目前还没有人体实验。FDA建议告知妇女TKI对胎儿的潜在风险。但是,不同的药物应进行不同的指导。此外，任何TKI必须评估风险和收益后使用,风险和收益也受疾病阶段和药物适应证影响。对于索拉非尼,FDA处方信息建议服药期间避免妊娠。对于乐伐替尼,明确推荐避孕。对于卡波替尼,没有列出其他警告。
问题76：妊娠是否会增加DTC复发的风险?
有五项研究评估了妇女接受DTC治疗后对妊娠的影响。其中两篇发表于五十年前,早于甲状腺癌监测的现代工具的出现。不过,Roswell等证实在稳定或缓慢进展的转移性疾病的22名妇女中,妊娠并未加速肿瘤生长。H等报道,70例单次或多次妊娠的已经确诊DTC的患者,与名无妊娠者比较,甲状腺癌的复发率没有区别。MemorialSloanKettering最近一项包含年至年期间怀孕的36名妇女的研究显示她们在DTC治疗后平均4.3年妊娠。虽然都有血清Tg的化验,但只有16(44%)名妇女在分娩前后有超声成像。在基线成像有颈部淋巴结转移的两名妇女中,有1名发生疾病进展(淋巴结从2.3cm增长到2.7cm)，分娩后抑制的Tg平均值与产前并无显著差异。然而，8名妇女产后Tg值比妊娠前高出20%以上(其中3例有已知疾病,5例没有疾病的临床证据)。孕前颈部超声阴性和血清Tg1ng/ml的妇女,在产后早期没有发现复发的证据。两项最近的研究妊娠期间常规行颈部超
声检查和敏感的Tg检测,以评估癌症进展。在64名巴西妇女中没有观察到复发(48例乳头状癌和16例滤泡癌),她们妊娠前抑制Tg水平2ng/m且颈部超声为阴性。然而,对她们的随访仅限于分娩后6个月。Hirsch及其同事将抑制的Tg0.9ng/ml和颈部超声阴性定义为无疾病,并随访了63名DTC(所有甲状腺乳头状癌)接受治疗后分娩的妇女,平均随访48年。其中50名被分类为无疾病的妇女没有发生疾病。然而,妊娠前有持续性疾病的13名妇女中有6名(46%)病情发生进展。妊娠前就有淋巴结疾病的妇女50%出现转移性颈部淋巴结生长,超声检查基线阴性的7名患者中,2名出现新的淋巴结转移。
因此,对于妊娠前没有器质性或生化疾病的妇女,妊娠不会造成肿瘤复发的风险。若妇女对于治疗有良好的反应,达到年ATA指南定义,则妊娠期间不需要进行额外监测。然而,若患者妊娠前存在器质性(ATA器质性疾病对治疗反应性不好)或生化(ATA生化疾病对治疗反应性不好)疾病,妊娠对于甲状腺癌可能是刺激因素,故需要监测。
问题77：妊娠前DT患者接受过治疗,在妊娠期间应该如何监测?
推荐68：有分化型甲状腺癌治疗史的妇女,如果妊娠前血清Tg水平检测不到(不存在Tg抗体),则认为不存在疾病的生化或组织学证据,妊娠期不需要进行超声和Tg监测。(强烈推荐,中等质量证据)
推荐69：分化良好的甲状腺癌妇女,若治疗效果不佳,或已知存在活动复发性或残留疾病,应在妊娠期进行超声和Tg监测。(强烈推荐,中等质量证据)
问题78：积极监测的甲状腺微小乳头状癌患者,妊娠期间应该如何监测?
虽然年ATA指南对没有可疑颈部腺体疾病的不足1厘米的结节不推荐细胞学检查,但是有的结节随后诊断为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。在某些情况下,这样的妇女可能选择积极监测。对于细胞学确诊的PTMC(直径1cm),并除外超声成像有可疑的淋巴结或甲状腺外侵袭的患者,采取积极监测是一种可行的选择。虽然在5名日本患者的队列中肿瘤生长3mm和新发转移性淋巴结分别占8%和3.8%,但在40岁以下的患者中更可能发生进展。因此,同一团队发表了他们对9名PTMC妇女的观察结果,这些妇女在积极监测期间妊娠,并将结果与27名年龄匹配的非妊娠妇女相比较。妊娠妇女肿瘤生长≥3m发生率高于非妊娠妇女(44%vs.11%;P=0.)。肿瘤生长和妊娠时TSH或Tg水平之间没有相关性,也没有观察到新的转移性颈部淋巴结。肿瘤生长的四个患者,其中三人在产后手术,但是仍处于积极监测下的第四个患者,肿瘤大小在产后减小。此外,在其他五个PTMC括肿瘤增加小于3mm的妊娠妇女中,肿瘤大小在产后减小。这支持了妊娠是允许或促进甲状腺乳头状癌生长的假说。虽然这可能对整体健康没有影响,但通过连续超声评估来监测这些妇女是合理的。
推荐70：诊断为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)需要积极监测的妇女,妊娠三期都应进行甲状腺超声检查。(弱推荐,低质量证据）
问题79：针对细胞E突变所致髓样癌的妇女,需要什么特别的考虑?
遗传性甲状腺髓样癌(MTC)可能因为激活RET癌基因的生殖细胞突变。已经在遗传性MEN2a(包括家族性MTC)或MENb综合征的患者中确认了涉及RET的超过个突变、复制、插入或缺失。新修订持的ATA指南中关于甲状腺髓样癌的治疗部分,根据侵袭性MTC的风险和伴随的嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进的可能性,对最常见的突变进行了分级。对于有或不具有临床MTC的RET突变的妇女,已妊娠或计划妊娠,MTC侵袭性的相关风险应结合她自己的病史来决定是否需要遗传咨询。产前和胚胎植入前基因检测是有效的,读者可以参考ATA指南的推荐12的精彩讨论“警告遗传风险的义务延伸到孕前和产前环境”。关于胚胎植入前或产前诊断检测的选择，遗传咨询应考虑所有育龄RET突变携带者,特别是MEN2B。对于不希望进行产前RET基因突变检测的父母,我们应该提供遗传咨询,并告知他们的后代的遗传检测可以检测突变的RET等位基因。这对于5岁以内MTC发病相关的突变特别重要。此外,所有MEN2妇女妊娠前应进行排除嗜铬细胞瘤的检测。对有残留或转移性疾病的生化或器质性证据的患者,没有研究显示
妊娠对MTC进展的影响。
翻译及审校人员名单(按姓氏拼音排序)
翻译：代雯、高晓彤、龚珣、侯源源、李妍、李咏泽、庞天霄、孙雪静、王浩宇、王吉娇、吴莹、辛思旭、杨婉妤、杨阳、余发东、张一冰、张卓、赵桐
审校：谷剑秋、关海霞、姜雅秋、李静、李玉姝、刘海霞、单忠艳、史晓光、滕晓春、王晓黎、王薇薇、于晓会、张晓梅
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