甲状腺超声之
超人大战“僵尸”
01
病例1.男性患者，42岁
二维思路：单发结节、实性、低回声、边界模糊、形态不规则、边缘成角、部分切面纵横比A/T稍大于1，内部似有强回声，多个恶性征象同时出现高度怀疑恶性，应用TI-RADS分类，拟为5类。
CDFI思路：虽然结节内部未见明显血流信号，但是很多恶性结节可表现为乏血供或无血供，并且与超声仪器对血流的敏感性有关，血流对于结节良恶性的鉴别有一定参考价值，但仍以二维超声表现为主。
02
病例2.女性患者，35岁
单发结节、实性、低回声、边界模糊、部分边缘呈微小分叶，内部星点状血流信号，应用TI-RADS分类，拟为4类。
上述两个病例是否诊断为TI-RADS分类：5类及TI-RADS分类：4类？让我们来看看两位患者之前在外院检查的超声图像。
病例1一年前外院超声检查图像
病例2半年前外院超声检查图像
比较两次超声检查结果，两个病例均为由囊性或囊实性结节演变而来的皱缩结节，也称“僵尸结节”、“木乃伊结节”。此类结节较特殊且较多见，如应用常规思路和TI-RADS分类对其进行诊断，容易导致误诊！
以上两例最终超声诊断为：甲状腺良性皱缩结节。建议定期复查。（经复查，结节超声图像均无明显变化，符合良性。）
03
讨论
甲状腺腺体组织比较疏松，其内结甲结节常出现囊性变或出血，部分囊性或囊实性结节随着病程的发展和时间的推移，囊壁易塌陷，其内囊液被腺体吸收，囊实性结节塌陷皱缩，形成一个形态不规则、低回声、实性结节，部分结节纵横比≥1，其内浓缩胶质强回声易误诊为微钙化，吸收后改变与甲状腺乳头状癌声像图极易混淆，应用TI-RADS分类和常规诊断思维易误诊，TI-RADS易误评判为4～5类，这也是TI-RADS分类是否适用于甲状腺结节，国内外尚存在一定争议，尚未完全普及的原因之一，国内专家学者们正致力于研究适合中国的TI-RADS分类。乳腺实性结节液化或出血相对少见，而乳腺囊性结节，因其结构较稳定，内部回声一般无变化，几乎不会出现皱缩结节，因此BI-RADS分类适用于乳腺肿物的诊断，被广泛应用。而甲状腺结节超声表现复杂多样，诊断相对困难。
甲状腺皱缩结节超声表现多样化，应用TI-RADS分类和常规诊断思维难以诊断，美国甲状腺协会ATA指南指出：甲状腺结节良恶性的鉴别与超声医师的经验有关，皱缩结节内部回声虽以低回声为主，但与甲状腺乳头状癌结节低回声/极低回声有所不同，根据结节的病史、内部和周边超声表现，综合分析，有利于结节良、恶性的鉴别。
常规超声+经验性诊断思维
在常规超声中应仔细观察其内部和周边结构，内部常可见多条裂隙样无回声暗区及条索状或短棒状高回声，似呈筛网状改变，周围有较厚且毛糙的囊壁样结构，较小结节可应用局部放大进行观察，内部虽有斑点状强回声，却不如甲状腺乳头状癌内部砂砾样钙化回声高，可观察到其内的强回声后伴彗星尾，周边伴有少许裂隙样弱回声液性暗区，可诊断该强回声为浓缩胶质。
彩色血流对良恶性的鉴别并不可靠。应用彩色多普勒和能量多普勒皱缩结节内部无血流信号显示，但这与超声仪器对血流的敏感性是有关的，且靠近前缘体表的结节血流易显示，靠近背侧深部的结节血流难显示，大结节血流易显示，小于1cm的结节血流难显示，部分囊实性结节皱缩后，残余实性部分或分隔上可见血流信号，多变换预设置模式仔细观察血流情况有利于鉴别；不难理解，结甲结节多为囊变或伴出血后吸收所致，内部没有血管分布，注意调节机器，血流的检出与否可作为重要辅助诊断依据。敏锐的观察，彩色多普勒的合理利用可提高对这类结节的诊断能力。如反复观察，结节内未见血流信号，可高度怀疑皱缩结节！
属于经验性诊断，皱缩结节内部结构松散，常规超声可观察到其疏松感，而恶性结节内部大量癌细胞增殖浸润，内部结构致密，内部回声更实，常规超声可观察到其致密感，但内部质地感与超声仪器和探头分辨率有关，有的仪器表现腺体光点均匀细腻致密，有的表现光点增粗疏松，因此要了解不同仪器的超声表现的差异性，或者固定使用一台仪器，以结节周围正常腺体回声背景为参照来评估结节的质地。
良性结节疏松感
恶性结节致密感
在超声形态学特征的基础上增加了对结节软硬度的诊断参数，丰富了诊断信息，应用弹性分级与弹性应变率比值有助于皱缩结节和恶性结节的鉴别，其硬度介于结甲结节与恶性结节之间，如其内部含有较多浓缩胶质或粗大钙化，其硬度亦可显著增大，导致假阳性，弹性成像受操作者手法以及患者的配合度的影响，存在一定的局限性。
结合病史在皱缩结节诊断中非常重要，原始结节及其发展过程是皱缩结节良恶性鉴别的关键，若曾经在相同部位有过较大的囊性或囊实性结节，即可诊断为皱缩结节。
：甲状腺皱缩结节穿刺常因“取材不满意”而无法诊断。
04
小结
甲状腺结节随着时间的演变，可出现很多千奇百态的复杂变化，而患者来检查的时候，只是演变过程中的一个时间点，仅仅代表了某年某月某日某时某刻的超声表现，对于甲状腺结节的诊断，应该结合整个病程全过程综合分析，因此，对于甲状腺结节的“首诊制”显得很重要，首次对结节进行良恶性鉴别，以及检查资料的保存，有利于甲状腺疾病的诊断和后期复查，可避免很多不必要的手术。
（个人粗浅观点和经验，不对之处，敬请斧正）作者：宋建明
本期编辑：任苓
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