一、患者信息及影像
患者：男性，59岁。
主诉:中上腹不适3年余，发现CEA升高1月。
现病史：患者于3年前无明显诱因下出现中上腹部饱胀不适，呈间断性，程度不剧，能忍受，与进食无明显关系，无放射痛，无腹泻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血等。一直服用雷尼替丁治疗。1月前因“急性心肌梗死”住院治疗，发现CEA升高(.21ug/L），超声提示“左侧甲状腺结节伴多发钙化”，现为进一步明确诊断，遂来我院，门诊以“癌胚抗原升高原因待查、慢性胃炎、甲状腺结节”收住入院。患者此次发病以来，神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊，体重无明显改变。
既往史：既往有“慢性胃炎”“肝囊肿”病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
实验室检查：血常规、大小便常规和生化检查各指标均在正常范围；血T3、T4、TSH均在正常范围；血甲状旁腺激素（PTH）在正常范围；癌胚抗原.77ug/L（参考范围0-5）、降钙素ng/L（参考范围0-8.4），ATG-Ab91kU/L（参考范围0-60），TPO-Ab.6kU/L（参考范围0-60）。
胃镜活检：胃窦轻度萎缩性胃炎，活动期。
电子肠镜：慢性结肠炎，结肠息肉。
超声：甲状腺超声：甲状腺左侧叶外形饱满，体积增大，包膜光整，内见一中等回声结节，大小约3.8×2.1×3.0cm，边界清楚，内部回声不均匀，内可见多个强回声光斑，CDFI显示其内部血供略丰富，可见绕边血流。甲状腺右侧叶大小外形正常，峡部不厚，包膜光整，内部回声均匀，未见明显占位性病变。双侧颈部未见肿大淋巴结。拟诊：甲状腺左侧叶结节伴多发钙化（图1）。
心脏超声：左心室临界大小，左心室壁阶段性异常运动，二、三尖瓣轻度反流，主动脉壁局部钙化，主动脉瓣轻度反流。
CT/MRI扫描：颈部CT：甲状腺左叶内见类圆形稍低密度影，大小约2.7×3.6cm，密度较低，内见多发斑、点状钙化影，增强后强化较明显，瘤体相对低密度区范围缩小。颈部两侧见较多淋巴结影，部分略偏大。拟诊：甲状腺左侧叶钙化性结节（图1）。
腹部CT：肝、胆、胰、脾、腹膜后、小肠未见明显占位征象。
胸部平片：两肺未见明显明显异常表现；心影形态偏大，请结合心超。
二、病例问答挑战
问题1：以下哪些信息对该病例具有定性诊断价值？（多选）
A超声检查
BCT检查
C胃镜和肠镜检查
DATG-Ab91kU/L（参考范围0-60），TPO-Ab.6kU/L（参考范围0-60）
E癌胚抗原.77ug/L（参考范围0-5）、降钙素ng/L（参考范围0-8.4）
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问题一解读
答案：ABF
超声和CT对其诊断价值毋庸置疑，将在问题三中予以叙述。本例中，胃镜提示胃窦轻度萎缩性胃炎（活动期），肠镜提示慢性结肠炎、结肠息肉，二者无特异性，与甲状腺结节无相关性，与患者的癌胚抗原也无相关性，该选项予以排除。癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，广泛存在于消化系统肿瘤中，也可出现在乳腺癌、肺癌、甲状腺髓样癌及正常人群的血清中，故癌胚抗原与该病例具有一定相关性；降钙素是甲状腺髓样癌分泌的特异性较高的实验室指标，由此可见，F是正确的选项，并且F对该病例的诊断方向具有重要价值。
问题2：根据以上临床资料与超声、CT表现特点，诊断方向应该是以下哪一项？（单选）
A良性肿瘤
B恶性肿瘤
C肉芽肿性病变
D增生性结节
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问题二解读
答案：B
超声诊断甲状腺恶性肿瘤的征象包括低回声、纵横比失调、微钙化和形态不规则，CT诊断恶性肿瘤的征象包括咬饼征、微钙化、增强后边界模糊和形态不规则。该病例的超声征象中，虽然诊断恶性只具备了微钙化，但因该病例的微钙化局部呈簇状，对恶性的诊断具有高度特异性；在CT征象中，该病例具备了前三项，故从CT的角度明显倾向恶性的诊断。故选答案B。
问题3：该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A甲状腺乳头状癌
B甲状腺滤泡细胞癌
C甲状腺髓样癌
D甲状腺未分化癌
E亚急性甲状腺炎
F结节性甲状腺肿
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问题三解读
答案：C
在甲状腺恶性肿瘤中，髓样癌和乳头状癌钙化的发生率非常高，CT影像中可高达30%，高频超声还要高于这个数值，故诊断倾向此二者。超声和CT均显示，该病例后缘斑片状高回声或高密度区，边缘模糊，与乳头状癌常见的钙化有所差异，后者边界清晰，此点对该病例的诊断非常重要，提示髓样癌的可能性大，其机制为淀粉样物质沉积，而并非一定是钙化或者完全钙化。仅甲状腺髓样癌具有一定的神经内分泌功能，且其与癌胚抗原和降钙素相关，二者对髓样癌的诊断具有高度特异性。综合以上，该病例诊断为甲状腺髓样癌。
手术所见：术中探及甲状腺左侧叶质地偏硬结节1枚，大小约2.0*3.0cm，边界尚清，剖面灰白，内见散在钙化，左颈II、III区可及肿大淋巴结，右侧甲状腺未见明显结节。术中冰冻示“甲状腺左侧叶髓样癌”，遂行甲状腺双侧叶全切＋左侧颈部淋巴结清扫手术。
病理诊断：1.“左侧”甲状腺髓样癌，肿瘤大小3.5cm×2.5cm×2cm。2.“右侧”甲状腺组织。3.“左颈”淋巴结内未见肿瘤转移（“左颈改良根治”：0/22，“左颈2区”：0/2，“中央区”：0/3）。免疫组化结果:免疫组化：Syn[+]CgA[+]Calcitonin[+]S-部分[+]CK少许[+]Vim少许[+]TTF1[+]TG[-]。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索超声示甲状腺左侧叶3.5cm×2.5cm×2cm结节，形态规则，回声中等，内见多种钙化形态，包括单发微钙化、簇状微钙化和斑片状钙化样高回声，后者边界模糊；CT平扫示甲状腺左侧叶肿块，形态规则，边界清晰，内亦见单发微钙化、簇状微钙化和斑片状钙化样高密度，后者边界模糊，甲状腺内侧缘连续性中断（即咬饼征），增强CT示肿块强化显著，与对侧甲状腺强化程度相仿，即相对于平扫，肿块在增强后边界变模糊。
1标题内容（1）肿瘤性病变或非肿瘤性病的鉴别。
常见非肿瘤性病变包括结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、桥本结节等。结节性甲状腺肿的超声表现多呈等、高回声，囊变，粗大钙化，CT多呈增强后边界较平扫清晰，囊变，高强化；亚急性甲状腺炎多具有明确的颈部疼痛病史，肿块增大迅速，形态多不规则，往往在几个月内发生显著变化，超声和CT表现可以多样，病史不典型者，很难与乳头状癌或其他肿瘤性病变鉴别；桥本结节，在桥本的基础上，发生的结节，其表现与结节性甲状腺肿相同。显然，该病例不符合以上表现。
（2）良、恶性肿瘤性病变的鉴别。
超声诊断甲状腺恶性肿瘤的征象包括低回声、纵横比失调、微钙化和形态不规则，CT诊断恶性肿瘤的征象包括咬饼征、微钙化、增强后边界模糊和形态不规则。该病例的超声征象中，虽然诊断恶性只具备了微钙化，但因该病例的微钙化局部呈簇状，而簇状微钙化对恶性的诊断具备高度特异性；CT征象中，该病例具备了前三项，即咬饼征、微钙化、增强后边界模糊，从CT的角度明显倾向恶性的诊断。由此可见，该病例考虑为恶性。
（3）临床、实验室和影像学检查结合。
该患者以腹部症状和癌胚抗原升高查因为主诉入院，且腹部症状无特异性，胃镜和肠镜提示的结果均可对其进行一定程度的解释，而癌胚抗原升高却无法用胃镜、肠镜的结果来解释，也无法用腹部CT解释。甲状腺结节是入院后偶然发现的，甲状腺结节发生率高，人群触诊占4%-7%，高频超声占60%，是否能够将甲状腺结节与癌胚抗原的升高联系到一起？甲状腺恶性肿瘤中，仅髓样癌与癌胚抗原相关，由此可见，髓样癌是我们重点考虑的诊断，虽然髓样癌的CEA升高具有较高敏感性，但特异性存在很多不足，其他疾病均可以引起，故需要进一步确认，降钙素是甲状腺髓样癌分泌特异性非常高的指标，如果降钙素亦升高，提示髓样癌的诊断基本明确，该病例也证实了降钙素显著升高。由上可知，从患者的主诉→影像学检查→实验室检查→髓样癌，诊断逐渐明确。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点（1）超声：微钙化、簇状微钙化和斑片状钙化样高回声区。
（2）CT：咬饼征、微钙化、增强后边界模糊。
（3）癌胚抗原.77ug/L（参考范围0-5）、降钙素ng/L（参考范围0-8.4）。
2鉴别诊断（1）甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌发展缓慢，病程较长，尤其是微小癌，患者多无自觉症状，往往由体检时偶然发现。随着病情进展，当瘤体突破被膜侵犯喉返神经时，可出现声音嘶哑，当较大瘤体压迫气管、食管时，可引起呼吸及吞咽困难。乳头状癌偶可伴有甲状腺功能减退或亢进。
A、超声表现：低回声、微钙化、纵横比失调和形态不规则。
B、CT表现：咬饼征、微钙化、增强后模糊和形态不规则。
图10~11甲状腺乳头状癌的四大主要征象。
（2）甲状腺滤泡细胞癌
一般生长缓慢，病程较长，少数也可在近期内快速生长，常缺乏明显局部恶性特征。多数无明显症状，极少数可引起甲状腺功能亢进表现。肿瘤直径多数1.0~4.0cm，少数也可形成巨大瘤体，多为单发病灶，实性，硬韧，较少发生淋巴结转移，但较甲状腺乳头状癌容易出现远处转移，初诊时远处转移率可达10%，尤其多见于广泛侵袭型，转移部位主要是肺和骨，因此预后往往较甲状腺乳头状癌差。
1）超声表现：滤泡细胞癌、滤泡性腺瘤、腺瘤性甲状腺肿和滤泡亚型乳头状癌的鉴别诊断是超声检查的难点，因为四者均具备了形态规则、包膜、回声均匀等特征，但相对于后三者，滤泡细胞癌往往体积更大（≥4.0cm），包膜更厚而不均，后者是产生侧方声音较明显的重要因素，钙化更常见，尤其是不连续的环形钙化（图5），如果滤泡细胞癌不均被这些特点，将极难与后三者通过超声进行鉴别。
2）CT表现：与超声比较，CT增强与平扫对照能够更好的对其肿块内微循环进行评估。增强后，滤泡细胞癌强化程度多低于周围甲状腺组织（图6），而典型的滤泡性腺瘤和腺瘤性甲状腺肿则高于周围甲状腺组织，前者的机制与肿块内含癌栓而影响血供有关。但需要说明的是，瘤体高强化提示腺瘤或腺瘤性甲状腺肿，而低强化尚不能直接诊断滤泡细胞癌，毕竟低强化的腺瘤或腺瘤性甲状腺肿的发病基数远远大于滤泡细胞癌，只能说低强化瘤体，我们需要考虑到滤泡细胞癌的可能，需要其他影像学征象进一步鉴别诊断。
环状钙化同样是CT评价是否考虑滤泡细胞癌的重要因素，尤其是增强后滤泡细胞癌常强化显著，而与周围正常甲状腺组织密度差异缩小（图17~21），而良性环状钙化常内部坏死显著，增强后与周围甲状腺组织密度差异扩大。在环状钙化方面，超声常因后方声衰显著而掩盖钙化环内部及其后方组织结构的观察（图17~21），而CT则不受这方面的影响，可以理想的现实整个钙化的形态及其内部强化模式。
图17、18甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。图17超声横切示钙化环中断（箭），钙化环壁厚薄不均匀，其后方声衰显著，相应结构显示不清；图18CT平扫示钙化环轮廓显示清晰，钙化环壁厚薄不均、中断不连（箭）。
图19~21甲状腺左侧叶微小浸润性滤泡细胞癌。图19超声纵切示钙化环光滑，壁厚薄均匀，环内声衰显著呈低回声；图20CT平扫示钙化环呈光滑的类椭圆形，内密度均匀，甲状腺组织CT值-钙化环内部CT值=50-60HU；图21CT增强示钙化环内部呈中等强化，增强后甲状腺组织CT值-钙化环内CT值15-30HU，即增强后甲状腺组织与钙化环内密度差异较二者平扫之间差异小，边界较平扫模糊。
（3）亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎有季节发病趋势，起病形式及病情程度不一。主要表现是甲状腺区疼痛及肿大，甲状腺触痛明显，伴或不伴结节、质地较硬，可伴有体温上升、肌肉疼痛、咽痛及颈部淋巴结肿大。
1）超声表现：单侧叶发病较常见，双侧叶也可同时受累，有些患者先局限于一侧叶的局部，然后蔓延至同侧叶的其它部位，甚至到对侧叶，呈游走性，这种甲状腺内部低回声病变在腺体内游走或消长的现象被称为Creeping现象，是亚急性甲状腺炎的特征性超声表现之一（图22~27）。病变多位于甲状腺中上部腹侧近包膜处，形态多不规则，边界模糊，呈“地图样”或“泼墨样”改变，部分低回声区可相互融合。随着病情好转，低回声区的边界可逐渐变清晰，炎症消退后，病变缩小，甚至和周围组织回声一致。病变早期呈低回声，且炎性反应越重，回声减低越明显，其机制为甲状腺滤泡破坏、炎性细胞浸润、间质水肿所致。在疾病发展过程中，病变区低回声还可以出现不均质改变，从外向内回声逐渐减低。由于部分病变可延伸至甲状腺表层与前颈部肌群粘连，相应超声表现为患侧甲状腺与其邻近的颈前肌间的间隙消失，或见渗出所形成的类囊肿样低回声带，探头加压时出现明显压疼。炎症中后期，由于细胞增殖，病变处回声增粗且分布不均，可出现条索状回声增强区及中等回声区，易与桥本甲状腺炎相混淆，后者无触痛且峡部肿大明显而有助于鉴别。部分病变表现为多个结节样局灶性低回声或强回声，后者发生机制与坏死的甲状腺组织发生机化有关，易与结节性甲状腺肿相混淆。
2）CT表现：典型的亚急性甲状腺炎常表现为条片状形态，在CT上表现为低密度或稍低密度，病变与正常甲状腺组织间分界不清，周围脂肪间隙较模糊，占位效应相对较轻，邻近气管、食管受压不明显，强化程度随着病变的不同时期而异：早期病变血供较少，强化程度较低，表现为低于正常甲状腺，中期病变血供增加，强化程度增高，可表现为高于周围正常甲状腺。部分位于甲状腺外带的病变，可以出现甲状腺包膜不连续，易与甲状腺癌相混淆。对于较小病变，其形态多不规则，增强后边界亦较平扫模糊（图8），易与甲状腺癌相混淆，尤其是乳头状癌，细针穿刺活检有助于二者的鉴别诊断。
图22~27甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。图22超声横切示甲状腺左侧叶上部局灶性不均匀低回声区；图23距图天后复查，低回声区范围缩小；图24~25距图天后复查，低回声区范围进一步缩小；图26距图24~天后复查，上部低回声区略缩小，中部背侧出现新的低回声区；图27距天后复查，上部和中部低回声区基本消失。
图28~31甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。图28、29超声横切面和纵切面示左侧叶中上部不规则低回声区，前后径/横径＞1，边界模糊不清；图30CT平扫矢状位重建示左侧叶中上部不规则低密度结节；图31CT增强矢状位重建示结节大小较平扫缩小，边界模糊。
病例供医院放射科韩志江
专家点评
在甲状腺癌常见的四种病理类型（乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌）中，髓样癌的发病率（由高到低）与恶性程度（由低到高）都排在第三位，位于乳头状癌、滤泡状癌与未分化癌之间。它的影像学表现也是多样性的，既可以表现为相对良性的单发结节，也可以有较强的侵袭性，侵犯邻近组织、累积颈部淋巴结甚至发生远处转移。仅凭影像学表现做出准确的定性诊断，确实有一定难度。
与其他类型的甲状腺癌不同，髓样癌起源于甲状腺滤泡旁C细胞，具有分泌功能，90%的肿瘤分泌降钙素,可以作为特异性的诊断指标，有的还同时分泌生长抑素,前列腺素及其它多种激素样物质，癌胚抗原的升高也较其他类型甲癌更为多见。而且，甲状腺髓样癌具有一定的家族发病倾向性，常常合并肾上腺嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进。这些临床特点对于我们的诊断是非常有帮助的。
本病例CT图像表现出病灶侧甲状腺边缘中断、簇状微钙化及增强后边缘模糊等特点，均提示其恶性结节的诊断，再结合特异性的实验室检查，不难做出准确诊断。
本病例提示我们，深厚的临床知识是一名优秀的放射科医师不可或缺的。
点评专家：华中科技大学同医院放射科潘初
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