TheIncidentalThyroidNodule
偶发甲状腺结节
前言
偶发甲状腺结节(ITNs)是医疗提供者常出现的疾患，其定义为散发的、不可触及的病变，在放射学上区别于周围软组织，通常通过影像学检查发现，而并非计划中对甲状腺疾病的评估。大量人群研究估计，通过触诊发现的甲状腺结节患病率为4%-7%，影像学检查可增加10倍，其中大多数为良性结节。尸检估计，有50%-60%的成人可能存在甲状腺结节。女性比男性更易受到影响，在70岁以上的女性中，甲状腺结节的患病率随着年龄的增长而增加50%。
随着医学技术的不断发展和社会对影像学的需求不断增加，ITNs的发病率也持续上升，使得ITNs患者的风险分层和那些需要进一步评估、活检和手术干预的患者识别至关重要。ITNs治疗的主要目标在于区分良恶性。人群研究估计ITNs患者中为恶性肿瘤的风险占1.6%，而活检术后相关研究估计其风险为12%；这些研究受到选择偏倚的影响，恶性肿瘤的实际风险未知，可能介于两者之间。
可分别通过20%-67%的超声检查，25%的胸部CT，16%-8%的MRI，1%-2.3%PET发现甲状腺结节。当使用外科登记或基于参考超声/细针穿刺(FNA)来识别患者时，ITN患者的真实数量可能被低估，因为并非所有ITN患者都进行其他检查，这部分患者占8%-44%。
ITNs患者的管理策略
1.初始评估
2.影像学
3.组织学诊断及管理
4.分子检测
5.偶发分化型甲状腺癌的观察
1.初始评估
①完整病史（用药史、既往有无活检史、有无甲亢或甲减症状、头颈部或全身放射史、手术史，尤其是头颈部或食管/胸部手术史）。
②有无甲状腺疾病家族史或综合征模式（如:多发性内分泌腺瘤II型，Cowden综合征，Carney综合征，家族性腺瘤息肉病，Gardner综合征，Werner综合征等）。
③体格检查（集中于甲状腺以及评估中央区和颈侧区淋巴结的完整颈部检查）。
④初步实验室检查（血清促甲状腺激素;游离甲状腺素水平;抗甲状腺过氧化物酶抗体）。
出现吞咽困难、发音困难和呼吸困难等症状时，临床医生应警惕癌肿压迫或侵犯周围结构的可能性，而疼痛症状更倾向于甲状腺炎。桥本甲状腺炎伴随分化性甲状腺癌的风险尚不清楚，因为受选择偏倚影响的甲状腺切除术后相关研究表明桥本甲状腺炎和甲状腺癌之间存在正相关，而人群研究不支持这一因果关系。不同的是，桥本甲状腺炎与原发性甲状腺淋巴瘤密切相关。该病的罕见性(1%-5%的甲状腺癌；0.37%的桥本甲状腺炎患者)意味着甲状腺淋巴瘤在ITNs中极低，在桥本甲状腺炎患者中亦是如此。桥本甲状腺炎患者中常见的淋巴细胞浸润可产生良性甲状腺假结节；此时，FNA活检可以帮助识别恶性肿瘤。对可疑甲状腺髓样罕见患者应测定降钙素水平，但对一般人群不应将降钙素作为筛查检测。
1.影像学
超声是甲状腺疾病首选的影像学检查方式。CT有利于评估周围结构或胸骨后甲状腺肿的范围，但常低估甲状腺结节的大小；此外，CT扫描中微钙化的存在与超声不同，与恶性肿瘤的风险无关。通过CT扫描发现ITN的恶性肿瘤风险为3.9%-11.3%。提示恶性肿瘤的MRI特征甚至更不明确，尽管一些研究人员认为，低的平均表观衰减系数在弥散加权MRI扫描上具有预测恶性肿瘤的高灵敏度、特异性和准确率（分别为98%、92%和99%）。PET扫描发现ITNs患者的恶性肿瘤发生率明显高于CT或MRI发现的结节患者。虽然PET扫描结节的分辨率低于CT或MRI，但PET使用的放射性示踪剂对代谢活跃组织具有特异性，在检测到的异常组织中恶性肿瘤的发生率较高。PET的标准摄取值(SUV)模式较为重要：甲状腺内弥漫示踪剂摄取通常代表良性疾病，而30%-50%病例的局灶性摄取与恶性肿瘤相关。PET的最大SUV似乎与恶性肿瘤的风险增加有关，但确定良恶性的SUV临界值尚未确定。临床特征，如年龄、性别和肿瘤大小，与PET发现的结节恶性风险无关。
最后，甲状腺功能亢进症患者，放射性核素甲状腺扫描可显示结节与周围甲状腺实质的特征。普遍认为高功能结节很少恶性，无论是采用药物治疗（如腺内弥漫性摄取）还是手术治疗（如单独的高功能腺瘤）都可以安全进行。无论最初行何种影像检查，所有疑似甲状腺结节的患者均应接受专业的甲状腺/颈部超声检查，包括甲状腺以及中央区和颈侧区淋巴结。甲状腺超声除作为测量结节大小的金标准外，其超声特征可增加或减少对甲状腺恶性肿瘤的怀疑(表2)。
表2.提示甲状腺结节及淋巴结恶性度高的超声特征
甲状腺结节特征
淋巴结特征
微钙化
低回声
不规则边缘（浸润性、微分叶、
毛刺征）
横断面中高大于宽
微钙化
高回声
外周血供
椭圆形
囊性变
1.组织学诊断及管理
临床上或影像学上怀疑ITN为恶性肿瘤的患者应接受FNA活检。尽管指南和临床实践模式各不相同，但大多数医生认为对于任何直径大于10mm的实性或低回声结节或超声特征可疑的结节均应进行FNA活检。
表3.甲状腺结节细胞学Bethesda分类系统
恶性肿瘤预测风险
手术切除结节实际恶性风险，中位数（四分位间距），%
诊断分类
管理建议
NIFTP不是癌症，%
NIFTP是癌症，%
I．标本不足/不满意
II．良性
III．意义不明确的非典型性/滤泡性病变
IV．滤泡性病变/可疑滤泡性病变
V．可疑恶性
VI．恶性
超声引导下重复FNA
临床及超声随访
重复FNA，分子检测，和/或腺叶切除术
分子检测和/或腺叶切除术
腺叶切除术或全切除术
腺叶切除术或全切除术
5-10
0-3
6-18
10-40
45-60
94-96
5-10
0-3
10-30
25-40
50-75
97-99
20（9-32）
2.5（1-10）
14（6-48）
25（14-34）
70（53-97）
99（94-）
缩写：FNA，细针穿刺活检术；NIFTP，具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤
FNA结果为标本不足的比例占15%-20%，而超声引导的FNA可使这部分比例降低约一半。对充足标本立即行细胞病理学评估可能进一步提高诊断率，从而减少不充分取样。对于那些初始结果为标本不足的患者，重复FNA或超声引导的FNA可分别获得50%和63%的诊断材料。
FNA活检的假阴性率为1.3%-11.5%，大多数中心报告的假阴性率占1%-6%。细胞学结果为标本不足或不确定时，或为了获得额外的分子检测标本，可能需要重复活检。ITNs的治疗依赖于使用Bethesda系统报告甲状腺细胞病理的细胞病理诊断（表3）。初始为标本不足的患者应再次行超声引导下FNA活检，如其结果仍不确定，可以考虑手术切除(甲状腺腺叶切除术)作为诊断目的，而非继续密切观察。
对于临床上或细胞学上明确的或可疑的恶性肿瘤（Bethesda分类为V或VI类），根据肿瘤大小、是否存在高危病理特征和患者的偏好，可以进行甲状腺全切除术或腺叶切除术。影像学和FNA检查提示为良性甲状腺疾病（腺瘤、胶质结节、复杂囊肿、增生性结节和假结节样甲状腺炎）的患者恶性肿瘤的风险小于3%，可以每6个月至1年通过连续监测和超声检查随访观察，稳定性后延长时间间隔。对于大结节（4cm），即使细胞学结果为良性，也应考虑手术干预，因为由于取样错误，FNA活检的假阴性率随结节大小的增大而增加。以往有研究结果支持，对于＞3-4cm的甲状腺结节，无论何种细胞学检查结果，手术切除（甲状腺腺叶切除术）是可行的治疗策略，应依据患者偏好指导治疗。
意义不明确的非典型性病变（AUS）和滤泡性病变（FLUS）（BethesdaIII类）为不确定性细胞学类别。它们可能以Hurthle细胞为主，或在其他看似良性的样本中具有提示恶性的局灶性特征，并常因固定不良受到影响。在这个诊断类别中，病理学家间的差异最为显著。制备质量和细胞充分性不足是影响AUS/FLUS样本在病理学家之间一致性较低的主要因素。有文献表明，根据年份、吸引器和细胞学家分析，AUS/FLUS的数量与标本不足FNA活检样本数量呈反比关系。因此，细胞学诊断为AUS/FLUS后进行重复活检是合理的，50%~60%为良性诊断。
BethesdaIV类FN/SFN最初可表示滤泡癌的风险病变，因此应该行手术评估，尽管大多数最终为良性结节。既往推荐甲状腺腺叶切除术作为诊断程序并且一直为标准治疗方式，而分子检测可能提供额外的信息，并缓解对该类结节患者进行观察的焦虑。
年，国际癌症研究所（NationalCancerInstitute）建议，当数据支持为惰性模式，为避免多种癌症类型的过度诊断和过度治疗，应修改术语以取代“癌症”一词。因此，修订后的术语“具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤”（NIFTP）应运而生。NIFTP的诊断标准包括无血管和包膜侵犯，这需要评估肿瘤-包膜界面，不能仅根据细胞学诊断而使NIFTP成为一种外科疾病。由于对这些病变进行重新分类，预计大多数Bethesda分类的恶性肿瘤风险将下降（表3），一些学者报告不确定病变（AUS/FLUS或FN/SFN）的下降幅度最大，而另一些学者报告可疑病变（Bethesda分类V）的下降幅度最大。目前，研究者们试图在细胞病理学、分子研究和超声上更好地描述NIFTP的术前特征，尽管有学者认为术前可以准确地识别恶性病变并将其与NIFTP分离，但要可靠地识别NIFTP，还需进一步的工作。如果术前确诊，那么NIFTP的诊断可以增加非手术治疗或有限手术治疗的次数（例如，对于可疑的NIFTP病变，可以采用腺叶切除术，而非甲状腺全切除术）。
1.分子检测
分子检测也许可作为一种辅助手段指导结节是否观察或手术；对于病变不确定的患者，可能指导手术范围（甲状腺腺叶切除术或全切除术）。对于长期不确定的结节，无论是外科切除以明确ITN诊断，还是密切的临床和超声观察都是合适的。目前已存在一些旨在提高甲状腺结节术前细胞学诊断准确性的分子基因测序。分子检测并不意味着取代临床判断，而是增加讨论和临床指导。例如,分子检测的结果对以下情况可能有用：在建议高风险，为不确定结节患者犹豫是否手术时，纳入检测可能支持手术；或在低风险不确定结节患者犹豫是否行积极监测时，排除检测可能支持观察。
2.偶发分化型甲状腺癌的观察
虽然不建议常规观察已知的癌症，但对一些患者来说，偶然发现的小的甲状腺癌的监测可能是临床适合的，必要时后期进行干预。例如，延迟手术适用于有广泛医疗共病的患者，他们需要在甲状腺手术前进行医疗优化；它也适用于拥有不可逆共患病的患者，其预期寿命显著减少，因此可能永远不适合手术。不同的是，对于健康的、拥有小的甲状腺癌、可能安全避免手术的患者识别则更加复杂。对分化型甲状腺癌广泛实施监测方法前，关于这类惰性、分化型甲状腺癌患者的选择；疾病进展时患者进行抢救性手术的能力;长期的结局方面的进一步研究是必要的。
总结
甲状腺结节是外科医生常遇到的问题。ITNs患者的初步评估应包括完整的病史和体格检查、甲状腺功能测定、专业的甲状腺超声检查（包括中央区和颈侧区淋巴结）以及对任何可疑病变进行FNA活检以明确细胞学诊断。良性结节的处理包括对患者安慰和积极观察，而恶性结节则应手术切除。对于细胞学结果不确定的病例，重复FNA活检，完整的随访观察，必要时选择性分子检测可指导临床医生。手术切除仍然是持续不明确结节的诊断标准。关于对偶发的小型甲状腺癌进行积极监测的可行性和肿瘤安全性还需要进一步的研究。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇