甲状腺功能亢进
甲状腺肿(goiter)是指甲状腺腺体的増大，是内分泌临床实践中的常见疾病。甲状腺肿可以分为弥漫性或结节性，毒性或非毒性。结节性甲状腺肿包括多结节(multinodulargoiter，MNG)和单结节。尽管疾病发展过程可能存在不同的机制，弥漫性甲状腺肿最后都成为结节性甲状腺肿。
毒性结节性甲状腺肿(toxicnodulargoiter，TMNG)的甲状腺腺体中有功能自主性结节，将导致甲亢。毒性甲状腺肿包括两种类型，即多发性毒性甲状腺肿和单发性毒性甲状腺肿，这两种疾病的共同特点是甲状腺ＴＳＨ自身调节异常，然而他们的发病机制和临床表现具有明显差异。这两种类型的疾病是引起甲状腺毒症的第二大原因，约占5％～15％。TMNG是老年人甲状腺毒症的最常见原因，但在碘缺乏区域所占的比例更高TMNG发病率的变化与食盐中碘含量和饮水中碘含量的变化相关。毒性腺瘤（TA）是指单发性毒性甲状腺肿，是甲状腺肿引起甲亢的自主高功能结节，大多数是功能性滤泡性腺瘤，少数为单纯性腺瘤样结节，这些滤泡性腺瘤往往发生伴随TSH受体基因突变率高发的甲状腺滤泡细胞单克隆扩增，这是两种不同的疾病。
患者江某，女，66岁，家住利辛县江集镇，患者有甲亢病史30年余，规律服用抗甲状腺药物（甲巯咪唑及普奈洛尔），症状好转，体检发现甲状腺结节两月余。经外三科相关检查后拟“原发性甲状腺功能亢进，双侧甲状腺结节”收住入院。病程中无发热、多汗及性格改变，饮食、睡眠可、二便正常，近期体重无明显变化。
查体：颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及明显肿块，随吞咽上下活动，无触痛。
00年11月3日（医院）甲状腺彩超示：双侧甲状腺弥漫性病变，右侧甲状腺下极低回声，（TI-RADS分级4a级），左侧甲状腺略高回声（TI-RADS分级3级）。左侧甲状腺内强回声（钙化？）双侧颈部肿大淋巴结。
00-11-3(医院)颈部CT平扫：1.甲状腺两侧叶密度稍减低，左侧叶钙化，甲状腺右叶下极类圆形稍低密度灶，请结合临床。结节低密度灶及团块钙化灶。.两侧颌下及左侧颈部肿大淋巴结影。颈动脉壁钙化灶。胸部CT平扫：1、右肺中叶小结节大致同前。
00-1-01(医院)甲状腺五项检验结果：TSH促甲状腺激素TSH0.UIU/ml，T3三碘甲状原氨酸.15pmol/L，FT3游离三碘甲状原氨酸31.13pmol/L，T4甲状腺素.6pmol/L，FT4游离甲状腺素7.50pmol/L，THGAB抗甲状腺球蛋白抗体.0IU/ml，TPOAB甲状腺过氧化物酶抗体.0IU/ml，TR-AB促甲状腺素受体抗体.05IU/L。
00-1-04(医院)左侧甲状腺穿刺涂片镜检见散在及成团的滤泡上皮细胞，异型性不明显，考虑甲状腺滤泡性肿瘤，建议术中冰冻。右侧甲状腺穿刺涂片镜检见少量滤泡上皮细胞，考虑结节性甲状腺肿。
因甲亢手术风险较大，术中易出血，术后易甲状腺危象，甚至危及患者生命，在医院领导及外三科支持下，联合内分泌科、麻醉科、影像科、手术室多学科会诊讨论，术前给予甲巯咪唑、普奈洛尔应用，并监测基础代谢率，术前碘剂准备，在外科业务院长“人才树”树冠金汉杰老师指导下，由田振、纪跃、管海医师配合，于00-1-4在全麻下行全部甲状腺切除术+左侧中央区淋巴结清扫+双侧喉返神经探查术，术中冰冻示：1、（右侧）甲状腺硬化性结节，长径约0.7cm，考虑微小乳头状癌，具体待石蜡。、（左侧）甲状腺甲状腺钙化合并淋巴细胞性甲状腺肿。
术后冰冻后石蜡诊断:1、（右侧）甲状腺微小乳头状癌，长径约0.7cm。、（左侧）甲状腺甲状腺钙化合并淋巴细胞性甲状腺肿。3、右侧甲状腺肿瘤冰冻术后另送标本：（喉前淋巴结）检及淋巴结（-）0／5，径０.1-０.8cm，（气管前）检及淋巴结（-）0／5，径０.-０.6cm，（气管旁）检及淋巴结（-）0／6，径０.1-０.6cm。经过外三科医护团队一周左右的精心治疗，细心护理，患者术后恢复顺利，康复出院。
甲状腺功能亢进
临床表现
甲亢患者多表现为易激动、烦躁失眠、怕热、多汗、心悸、乏力、食欲亢进、消瘦、女性月经稀少。可伴发周期性瘫痪和近端肌肉进行性无力、萎缩。少数老年患者高代谢症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁等，称为“淡漠型甲亢”。
体格检查
大多数Graves患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等，无压痛。也有少数病例甲状腺不肿大。甲状腺自主高功能腺瘤可扪及孤立结节。老年患者甲状腺肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。少数甲亢患者表现下肢胫（胫骨）前黏液性水肿，胫骨前皮肤增粗、变厚、粗糙，呈橘皮状，汗毛增粗，类似象皮腿，治疗颇为困难。
临床诊断
甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，有高代谢症状和体征，T4、FT4升高、TSH下降结合甲状腺肿大即可诊断。有些甲亢患者只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者。甲亢大多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，故Graves病的诊断首先甲亢诊断成立，伴发甲状腺弥漫性肿大（少数可无），合并突眼或其他浸润性眼征或TRAb、TSAb、TPOAb阳性及胫前粘液性水肿。
成人甲状腺功能亢进围手术期治疗要点
甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，患病率约为1.%。一般是由于Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxicadenoma，TA）所致，少数也可为碘甲亢（JobBasedow病）、甲状腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD约占甲亢的80%，高功能腺瘤多为单发，约占甲亢的9%。
1外科治疗在甲亢中的地位及作用
治疗方式［推荐等级：强烈推荐］：甲亢可选择I治疗、抗甲状腺（ATD）治疗或手术治疗。一旦确诊为甲亢，病人和医生可选择以下3种相对安全的初始治疗方式：I治疗，ATD或手术治疗。在美国，医生最常选择I治疗；而在英国、日本和中国，医生更倾向于ATD和（或）外科手术治疗。虽然ATD治疗和I治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。Boger等指出，甲亢的手术治疗是病死率、并发症发生率和复发率低的最佳治疗方法，可使甲状腺功能迅速达到正常并保持稳定，同时可避免I及ATD带来的长期并发症和获得病理组织学证据等独特优点。
甲亢手术治疗的适应证
.1Graves病（GD）的手术治疗适应证文献报道该病手术治疗的治愈率可达90%以上，手术死亡率0.1%，术后复发率约为3%左右。国内GD外科手术的适应证包括：Ⅲ度以上的甲状腺肿大；ATD治疗后复发，且甲状腺肿大Ⅱ度以上；甲状腺肿大压迫邻近器官或胸骨后甲状腺肿，出现压迫症状，如气管受压致呼吸障碍，喉返神经受压致声嘶等，此外对可疑合并甲状腺癌的病人应考虑手术治疗。
指南建议Graves病（GD）的手术适应证包括：有压迫症状或甲状腺明显肿大（≥80g）；放射碘相对低摄取＜40%；证实或怀疑为甲状腺恶性肿瘤（如细胞学检查怀疑或不能定性）；大的无功能或低功能结节；合并甲状旁腺功能亢进需要手术治疗的；计划在4～6个月内怀孕的女性，尤其是伴促甲状腺素（TSH）受体抗体（TRAb）高值者（如在选择放射碘治疗后甲状腺功能无法恢复正常）；中到重度活动性Graves眼病（GO）。
国内关于Graves病（GD）手术治疗的禁忌证包括：（1）青少年病人切除双侧甲状腺可能影响身体发育；（）甲亢症状轻，仅轻度甲状腺肿大；（3）伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；（4）合并恶性突眼，术后有可能加重者；（5）相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官等。
.毒性结节性甲状腺肿（TMNG)或毒性腺瘤(TA)所致甲亢的手术适应证指南推荐的TMNG或TA外科手术适应证：出现颈部压迫症状和体征，考虑合并甲状腺癌，合并甲状旁腺功能亢进须手术治疗者，甲状腺质量80g，甲状腺肿扩展至胸骨下或胸骨后，不具备摄取放射碘能力，须快速纠正甲状腺毒症状态。TMNG或TA选择手术前需权衡的因素与GD的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。
3甲亢手术治疗的术前准备
甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的重要因素之一。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。
3.1Graves病（GD）的术前准备［推荐等级：强烈推荐］使用甲硫咪唑（MMI）尽可能使甲状腺功能恢复正常后再行甲状腺切除术，在术前应予碘化钾治疗；在一些特殊情况下若术前不能使甲状腺功能恢复正常，但须紧急行甲状腺切除术或病人对ATD过敏，应在术前充分使用β受体阻滞剂和碘化钾预治疗。手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，通过ATD治疗能起到预防作用。同时在术前应使用碘化钾、饱和碘化钾溶液（SSKI）或无机碘预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血。
3.毒性结节性甲状腺肿（TMNG)或毒性腺瘤(TA)病人术前准备［推荐等级：强烈推荐］明显的甲亢者应使用甲硫咪唑治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用β受体阻滞剂。术前不推荐碘剂预处理。碘剂在TMNG或TA的术前治疗中并不推荐，有观点认为其机制是由于具有自主功能的甲状腺结节对过量碘缺乏自身反馈调节，大剂量碘不能反馈抑制甲状腺进一步摄碘，使毒性结节产生过多的甲状腺素致甲亢进一步恶化。
4甲亢手术术式选择
Graves病（GD）的术式选择［推荐等级：强烈推荐］：Graves病（GD）的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。
毒性结节性甲状腺肿（TMNG)的术式选择［推荐等级：强烈推荐］：TMNG的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。
毒性腺瘤(TA)的术式选择［推荐等级：强烈推荐］：TA的外科治疗首选甲状腺腺叶切除术，如腺瘤位于甲状腺峡部需行峡部切除术。
甲亢手术医生要求［推荐等级：强烈推荐］：Graves病（GD）及TMNG的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行；［推荐等级：较弱推荐］：TA的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行。
甲状腺切除术对Graves病（GD）所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而近全切除术5年内疾病的复发率为8%。近全或全切除术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺近全或全切除术对于TMNG的手术治疗与甲状腺近全切除术的并发症发生率无明显差异，但可有效避免TMNG的复发。复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加3～10倍。因此，TMNG的外科治疗指南推荐甲状腺近全或全切除术。
资料显示，具有丰富经验的外科医生为Graves病（GD）施行手术时，永久性低钙血症的发生率%，永久性喉返神经（RLN）损伤发生率1%，因出血而行二次手术的发生率为0.3%～0.7%。国内对于甲亢术式是按原发性甲亢或继发性甲亢的不同诊断进行选择。对于原发性甲亢推荐的常用手术方式包括双侧甲状腺近全切除术、一侧近全切除+另一侧全切除术和双侧甲状腺全切除术。
对于继发性甲亢病人的手术治疗应以治疗原发病及其并发症为主要目的，手术方式与原发性甲亢不同。对甲亢合并较大的结节性甲状腺肿或有明显压迫症状者，应尽量切除明显的病灶和解除对气管等的压迫。自主性高功能甲状腺腺瘤者，肿瘤以外为正常甲状腺组织且其功能受到垂体轴的反馈抑制，故如术前核素扫描和术中探查能排除多发性肿瘤者，自主性高功能性甲状腺瘤的手术以切除肿瘤为主，应尽量保留正常甲状腺组织，以避免术后发生甲状腺功能低下。
慢性甲状腺炎合并甲亢一般不需手术治疗。甲亢合并甲状腺癌时手术方式选择原则应以治疗甲状腺癌为主，多数手术切除范围是患侧甲状腺全切除+对侧近全切除或甲状腺全切除，同时应根据病情分期确定甲状腺以外的切除和淋巴结清扫范围。
5甲亢术后处理要点
Graves病（GD）及毒性结节性甲状腺肿（TMNG)术后处理［推荐等级：较弱推荐］：Graves病（GD）及TMNG术后应测定血清钙或PTH水平，并根据结果给予口服钙和骨化三醇治疗。GD及TMNG术后处理［推荐等级：强烈推荐］：Graves病（GD）及TMNG术后须行甲状腺素替代治疗，替代治疗的剂量按照病人的体重（1.7μg/kg）和年龄调整，老年病人的需求剂量较小。
Graves病（GD）术后每6~8周监测TSH。TNMG术后每1～个月监测TSH水平1次至稳定，以后每年监测1次。毒性腺瘤(TA)术后处理［推荐等级：强烈推荐］：TA术后4～6周需评估TSH和游离T4（FT4）水平，如TSH持续上升高于正常范围，需补充甲状腺素。
于甲状腺全切除术后6h和1h分别测定血清钙浓度或术后PTH水平可准确了解术后血清钙离子状况。如果病人血清钙水平持续≥1.95mmol/L则可出院。术后即现低水平PTH（10～15ng/L），预示可能会发生症状性低钙血症，需预防性补充钙剂和骨化三醇。指南中指出预防性补钙可通过4次/d口服钙剂（通常是碳酸钙～mg），逐渐减量至每d口服mg或每4d口服mg。
术后持续性低血钙需同时测定血清镁离子浓度，必要时补充镁离子。出院后，出现持续低钙血症的病人需测定血清PTH水平，以明确甲状旁腺功能减退症是真实存在还是“骨饥饿”的影响。因为甲亢病人可能长期存在破骨细胞功能旺盛，引起骨质脱钙，术后骨组织大量吸收钙离子，引起低钙血症等，这种功能性的甲状旁腺功能低下通常在术后周左右缓解。
甲状腺危象的处理［推荐等级：强烈推荐］：一旦出现甲状腺危象，联合治疗措施可包括：β受体阻滞剂、ATD、碘剂、激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗。甲状腺危象多发生在术后1～36h，起病急、发展快、病死率高，常表现为发热，心律失常，神经系统症状等。
甲亢手术在头颈甲状腺外科已是一个经典的标准手术，同时也是一个高风险的手术。只有熟练掌握手术技术，重视甲亢围手术期的处理将使病人更大获益。
文图/刘嘉审核/韩佳佳编辑/刘嘉
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