年4月22日~4月23日，第十届默克中国论坛在大连国际会议中心隆重举办。来自韩国首尔峨山医学中心的YoungKeeShong教授为我们带来了题为「甲状腺癌发病率升高，是否过度诊断？」的精彩演讲。
甲状腺癌发病率升高背后的相关因素
年美国国立卫生研究所（NIH）对SEER数据库的分析显示：从到年，美国的甲状腺癌发病率升高了近3倍，但甲状腺癌导致的死亡率并没有随之增加。
甲状腺癌发病率的升高可能包含了两方面因素：
（1）过度诊断：由于尸检研究中发现甲状腺微小癌的发生率较高，导致超声筛查及超声引导下细针穿刺（FNA）的使用增加，而甲状腺癌的死亡率并没有增加；
（2）真实原因：甲状腺癌的大癌灶发病率有所增加。未分化癌及部分滤泡状癌的发病率在近些年有所下降，但甲状腺癌总体死亡率不变，说明乳头状癌的发病率在增加。
年的韩国肿瘤数据年报显示，-年韩国甲状腺癌发病率逐年升高，在女性人群中增长尤快，35-64岁年龄段人群发病率最高，但-年甲状腺癌相关死亡率保持稳定。同年，AhnHS等发表于NEJM的调查研究发现，-年韩国甲状腺癌发病率的增加主要来自于甲状腺乳头状癌。
过度筛查导致韩国甲状腺癌发病率升高
从年开始，韩国才开始建设医保，到年医保初步建立。年推广的医保系统只能覆盖少部分人，如一些大型企业的职工。直到年才开始肿瘤筛查计划，年开始肿瘤筛查时并没有纳入甲状腺癌，而是乳腺癌，但是大部分乳腺癌筛查患者都会做甲状腺超声，从那以后甲状腺癌出现了爆发式增长。
甲状腺癌发病率的快速升高与超声等影像技术普及所导致的过度诊断有关。年，有韩国学者指出，超声对于甲状腺结节性质判断具有较高准确性，建议将其作为细针穿刺（FNA）的指证；年，韩国修订甲状腺结节和甲状腺癌患者的管理指南，推荐对高危患者及直径大于0.5cm的甲状腺结节进行FNA。
所以，甲状腺癌发病率的增加主要原因是过度诊断。大部分的mPTC都被发现并进行了切除，而且预后很好。但实际上mPTC预后良好，即使不采取任何治疗或仅进行积极随访。考虑到每个国家的状况，需要根据国家的状况来进行mPTC的管理。
年，前述提及的AhnHS等的研究发现，韩国-年进行甲状腺癌筛查人群比例越高的地区，其甲状腺癌发病率也越高；年AhnHS等的另一项调查研究发现，在年第一季度叫停甲状腺癌筛查后，甲状腺癌手术量随即骤减。
韩国修订超声引导下FNA的临床应用指证
年美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌（DTC）管理指南中提出：1cm以下甲状结节的不良结果极小，手术切除可能弊大于利；没有证据表明对家族性滤泡细胞来源的DTC进行超声筛查能够降低发病率和死亡率；甲状腺超声应该在已知或怀疑甲状腺结节的患者中使用。
对于FNA的使用，ATA指南指出，FNA是评估甲状腺结节性质的一种选择，但应在相应的临床指证下应用，包括超声下中度及高度可疑的1cm的结节、低危的1.5cm的结节以及极低危的2cm的结节；FNA不应超出以上指证应用或用于单纯的囊性结节。
年，韩国甲状腺学会对甲状腺结节和甲状腺癌管理指南进行了修订，这其中，FNA的指证与ATA指南有所差异。韩国指南推荐的超声引导下FNA的指证为：
1、所有＞1cm的中度、高度可疑结节；
2、毗邻甲状腺后包膜或气管软骨及有淋巴结转移征象的＞0.5cm的中、高度可疑结节；
3、低度可疑的大于＞1.5cm的结节；
4、极低度可疑的大于＞2cm的结节；
5、良性结节不进行活检。
甲状腺癌真实发病率升高的个体和环境因素
年，UdelsmanR等对美国的甲状腺癌发病情况进行了流行病学调查并指出，甲状腺癌的地区发病率与内分泌医生的分布以及颈部超声的配置有关，但与此相关的过度诊断仅可解释大约50%的发病率升高；剩余50%可能是由辐射、化学物质暴露和肥胖等多重因素导致的真实发病率升高。
概括而言，甲状腺癌的发生主要与遗传易感性和辐射、碘、饮食习惯、吸烟、火山灰、代谢状况、病毒感染等环境因素有关。
总结
近些年，韩国甲状腺癌发病率的爆发式增长与超声筛查的过度使用有关。
在全球范围内，甲状腺癌的真实发病率也确实在增长。但同时，韩国的甲状腺癌特异性死亡率下降，这可能是筛查带来的积极效应。饮食碘摄入可能与甲状腺癌的发生密切相关，其中甲状腺癌的体积可能会因碘摄入情况而有所不同。
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