今天来看看,甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗

近年,甲状腺乳头状癌(PTC)发病趋势呈全球化激增,其中甲状腺微小乳头状癌(PTMC)所占比重逐渐上升,其诊治热点与争议日益凸显。为进一步提高我国PTMC的诊治水平,并提供更加合理及规范的诊治方案,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(CATO)就目前PTMC的诊治现状制定了版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》,内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域,结合近年来PTMC领域的最新临床研究成果和国内的实际情况,达成以下共识。世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。甲状腺微小乳头状癌的外科处理甲状腺微小乳头状癌是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移等),并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择,继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则,一般建议行中央区淋巴结清除,侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。甲状腺微小乳头癌手术亦或观察:对于采取积极治疗的PTMC患者,手术切除是首选的治疗方式。肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标,临床常见甲状腺微小乳头癌侵出被膜或侵犯周围重要组织,也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。有符合下列任一条高危因素的PTMC患者均建议行手术治疗(甲状腺微小乳头癌手术治疗的适应证):●青少年或童年时期颈部放射暴露史;●甲状腺癌家族史;●已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;●癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);●病理学高危亚型(高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型);●穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;●癌灶短期内进行性增大(6个月内直径增大超过3mm)。建议甲状腺微小乳头癌手术治疗的相对适应证包括:●癌灶直径≥6mm;●多灶癌,尤其双侧癌;●患者心理负担大,要求手术;●TSH水平持续高于正常。甲状腺微小乳头癌有以下情况也可以考虑密切观察:●非病理学高危亚型;●肿瘤直径≤5mm;●肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯;●无淋巴结或远处转移证据;●无甲状腺癌家族史;●无青少年或童年时期颈部放射暴露史;●患者心理压力不大、能积极配合。满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备①~⑥属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3~6个月,后根据病情进行调整,如病情稳定可适当延长,患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗:●肿瘤直径增大超过3mm;●发现临床淋巴结转移;●患者改变意愿,要求手术。原发灶的切除范围:对于甲状腺微小乳头癌临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式,不宜强调全甲状腺切除,建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊,同时一定程度上结合部分患者的意愿,细化外科处理原则,制定个体化治疗方案。甲状腺微小乳头癌行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括:●局限于一侧腺叶内的单发PTMC;●复发危险度低;●无青少年或童年时期颈部放射暴露史;●无甲状腺癌家族史;●无颈淋巴结转移和远处转移;●对侧腺叶内无结节。甲状腺微小乳头癌行全/近全甲状腺切除术的适应证包括:●青少年或童年时期颈部放射暴露史;●甲状腺癌家族史;●多灶癌,尤其是双侧癌;●双侧颈淋巴结转移或远处转移;●癌灶有腺外侵犯,不能保证手术能彻底切除,术后需行I治疗。甲状腺微小乳头癌行全/近全甲状腺切除术的相对适应证包括:●同侧颈淋巴结转移;●伴有甲状腺癌复发高危因素;●合并对侧甲状腺结节;●病理学高危亚型(高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型)。外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧,在行甲状腺微小乳头癌手术时,应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护,重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留,以减少术后并发症的发生。颈部淋巴结清扫术:颈部淋巴结转移是PTMC患者复发率增高的危险因素,PTMC颈部淋巴结转移的因素较多,包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。建议应该结合术前及术中的危险评估,在有技术保障的情况下,原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫,要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧,这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧解剖结构的区别,右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏。甲状腺微小乳头癌颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证包括:●中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数≥3枚;●癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者。甲状腺微小乳头癌的放射性碘治疗甲状腺微小乳头癌(PTMC)的放射性碘治疗大多数PTMC不需要后续的I清除手术后残留的甲状腺组织(简称I清甲)。对合并有转移(尤其远处转移)的PTMC患者,I治疗有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶,有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。甲状腺微小乳头癌术后(全/近全甲状腺切除术)I清甲的适应证包括:●检查明确有远处转移灶;●肿瘤未能完整切除、术中有残留;●仍存在不易解释的异常血清Tg持续升高。针对PTMC合并转移的患者,如需实施I治疗,其方法学、治疗过程中的相







































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