目的比较腔镜和开放式甲状腺乳头状癌切除术+中央淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌的疗效。方法回顾性分析年1月至年1医院收治的81例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，其中38例行开放式手术者作为开放组，43例行腔镜手术者作为腔镜组，比较两组患者手术一般情况(切口长度、手术时间、术中出血量、中央区淋巴结清扫数目、拔管时间、引流量、术后住院时间)、术后不同时间视觉模拟评分(VAS)、手术前后炎症因子水平[白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)]、手术并发症发生率、术后3个月美容效果及随访3年的肿瘤复发率、转移率。结果腔镜组患者切口长度为(2.23±1.18)cm，明显短于开放组的(6.82±1.41)cm，术中出血量为(14.12±5.63)mL，明显少于开放组的(28.41±10.75)mL，手术时间为(.85±23.65)min，明显长于开放组的(97.98±30.69)min，差异均有统计学意义(P0.05)；腔镜组患者术后不同时间的VAS评分明显低于开放组，差异均有统计学意义(P0.05)；术前，两组患者的WBC、CRP、IL-6比较差异均无统计学意义(P0.05)，术后72h，两组患者的WBC、CRP、IL-6明显上升，与本组术前比较差异均有统计学意义(P0.05)，但组间比较差异均无统计学意义(P0.05)；腔镜组患者的总手术并发症发生率为4.65%，明显低于开放组的28.95%，差异有统计学意义(P0.05)；术后3个月，腔镜组患者的美观效果主观满意度、皮肤颜色、手术瘢痕、质地与弹性评分及总分明显高于开放组，差异均有统计学意义(P0.05)；随访3年，腔镜组的复发及转移率分别为11.63%、9.30%，与开放组的10.53%、7.89%比较，差异均无统计学意义(P0.05)。结论腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌与开放式手术根治效果相似，且微创，术后疼痛轻微，并发症少，美观效果好，复发和转移率均较低。
甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结清扫；腔镜；开放手术；疗效；预后
甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)约占全部甲状腺癌的85%，女性、儿童多发，恶性程度低，但病程长，易发生颈部淋巴结转移，复发率较高[1]。外科手术是治疗PTC的首选，术式以患侧甲状腺叶切除及颈部淋巴结清扫为主[2]。近年来发现，PTCCN0期患者中央区淋巴结隐形转移率超过80%，故主张对PTC行预防性中央区淋巴结清扫，避免癌灶颈侧转移[3]。传统开放式甲状腺手术根除效果好，但创伤大，应激程度高，术后患者颈部遗留明显瘢痕，尤其年轻女性患者接受度低，身心创伤大，且更易出现切口感染[4]。相对而言，腔镜手术切口小，微创，美容效果好[5]。但对腔镜手术是否可达到与开放手术相同的根治效果及其淋巴结清扫的彻底性尚存在争议。本研究旨在对比腔镜手术与开放术式治疗PTC的疗效及预后，评估腔镜手术治疗PTC的可行性，旨在为其微创治疗提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析年1月至年1医院收治的81例经手术病理确诊为PTC患者的临床资料。纳入标准：术后病理确诊为PTC，均为初发；影像学证实为单侧孤立结节，直径≤3cm，未侵犯被膜；无外侧淋巴结转移特点；行开放性/腔镜甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术；有完善手术前后实验室指标、疼痛评分、美容效果评估随访结果；临床及随访资料完善。排除标准：甲状腺癌术后复发；有颈部手术史；双侧腺体均存在结节；临床及随访资料不全者。按手术方式将患者分为开放组38例和腔镜组43例。开放组中男性13例，女性25例；年龄20~69岁，平均(41.5±10.7)岁；结节直径0.5~3cm，平均(1.5±0.4)cm；病灶位于左侧16例，右侧22例。腔镜组中男性15例，女性28例；年龄21~68岁，平均(41.7±10.5)岁；结节直径0.5~3cm，平均(1.6±0.5)cm；病灶位于左侧17例，右侧26例。两组患者的性别、年龄、病灶直径、位置等资料比较差异均无统计学意义(P0.05)。1.2手术方法两组术前10h常规禁食，4h禁水，手术前常规静脉补液维持电解质平衡。开放组气管内插管全麻，去枕仰卧，头颈后仰过伸，暴露颈胸区，消毒术区，无菌铺巾。胸骨切迹两横指沿皮纹处做4cm弧形切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，分离颈阔肌深筋膜疏松组织皮瓣，上缘达喉结区域，下缘至胸骨柄切迹，甲状腺拉钩牵开皮瓣组织，显露术区，切开颈白线，沿正中线自上而下游离带状肌，暴露甲状腺叶，沿胸锁乳突肌内侧切开筋膜，分离颈前肌群，纵行切开深筋膜，暴露甲状腺峡部，健侧腺叶内侧结扎甲状腺峡部，手指探查腺体边缘、颈前肌群下缘，钝性游离甲状腺、假包膜，自上而下游离腺体组织，钝性分离及结扎腺体附近血管、韧带，切除瘤体，快速送病理检查，原位保留甲状旁腺。全程暴露喉返神经，沿喉返神经清扫气管旁、气管中央淋巴结，电钩分离淋巴脂肪组织，上至舌骨上缘，下至锁骨，外侧至颈血管鞘，深达喉返神经后方，彻底清扫喉前淋巴结及胸骨切迹气管前淋巴结，注意识别及保护甲状旁腺组织及血管，完毕后生理盐水冲洗术区，无活动性出血后，置管引流，可吸收线皮内缝合。腔镜组采用腔镜胸乳入路，气管内插管全麻，体位同开放组，双乳头连线中央作横切口，长约1.2cm，前胸颈部预造隧道区注射含肾上腺素生理盐水，钝性分离皮下组织，打通隧道至颈前，置入10mm套管针作为观察孔，缝线固定，连接气管，建立气腔通道，压力5mmHg(1mmHg=0.kPa)。双侧乳晕上缘做0.5cm横切口，置入5mm套管针为操作孔，自下而上纵行切开颈白线，分离颈前肌群，游离胸锁乳突肌间隙，拉钩牵开颈前肌群，暴露术区，切开甲状腺被膜，超声刀断开甲状腺峡部及周围血管，从外之内、自下而上游离腺叶，注意保护状甲状旁腺，切断瘤体组织快速送病理，常规行中央区淋巴结清扫，方法同开放组。1.3观察指标①手术情况。记录两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、中央区淋巴结清扫数目、拔管时间、引流量及术后住院时间。②疼痛程度评定。两组患者术后6h、24h、48h、72h均采用视觉模拟评分表(VAS)[6]评定切口疼痛程度，量表共0~10分，评分越高，表示疼痛程度越明显。③炎症因子水平。术前、术后72h均采集外周血标本，采用美国贝克曼库尔特公司LH型全自动血细胞分析仪测定白细胞计数(WBC)水平；酶联免疫吸附法测定血C反应蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平，试剂盒购自美国RD公司，严格按试剂使用说明操作。④手术并发症。统计两组患者术后并发症发生率。⑤美容效果。两组患者均于术后3个月评估切口美容效果，参照文献[7]，评价内容包括主观满意度、皮肤颜色、手术瘢痕、质地与弹性等方面，每项1~4分，评分越高，表示美容效果越好。⑥近期预后。两组患者均完成术后3年随访，采用电话及门诊复查的形式，出院1年内每3个月随访，2年后每6个月随访1次，随访截止至年3月，统计随访期间两组患者的复发率和转移率。1.4统计学方法SPSS20.0软件分析数据，计量资料均行正态性和方差齐性检验，不符合正态分布数据进行自然转化呈对数或近似对数分布，以均数±标准差(x-±s)表示，重复测定数据采用重复测量方差分析，组内行LSD-t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的手术情况比较腔镜组患者的切口长度短于开放组，术中出血量少于开放组，手术时间长于开放组，差异均有统计学意义(P0.05)；但两组患者的中央淋巴结清扫数目、拔管时间、引流量、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。2.2两组患者术后不同时间的VAS评分比较腔镜组患者术后不同时间VAS评分明显低于开放组，差异均有统计学意义(P0.05)，见表2。2.3两组患者手术前后的炎症因子水平比较术前，两组患者的WBC、CRP、IL-6比较差异均无统计学意义(P0.05)，术后72h，两组患者的上述炎症因子水平明显上升，与本组术前比较差异均有统计学意义(P0.05)，但组间比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表3。2.4两组患者的手术并发症比较腔镜组患者的总手术并发症发生率为4.65%，明显低于开放组的28.95%，差异有统计学意义(χ2=8.，P=0..05)，见表4。2.5两组患者的美容效果比较术后3个月，腔镜组患者的美观效果主观满意度、皮肤颜色、手术瘢痕、质地与弹性评分及总分明显高于开放组，差异均有统计学意义(P0.05)，见表5。2.6两组患者的近期预后比较两组患者随访3年的复发率及转移率比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表6。
3讨论
PTC患病以中青年女性居多，不仅
