一、根治性膀胱切除术中盆腔淋巴结清扫的意义
根治性膀胱切除术（RC）＋盆腔淋巴结清扫术（PLND）是肌层浸润性膀胱癌和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，盆腔淋巴结清扫术认可的术式包括：局限、标准、扩大、超扩大清扫4种，淋巴结清扫的数量、范围以及淋巴结是否转移关乎患者生存期、预后、肿瘤分期和后续个体化治疗方案的制订。PLND后淋巴结密度，被认为是判断患者生存率的预测指标，即阳性淋巴结数量占总淋巴结数量的比例，其密度越高5年生存率越低。闭孔淋巴结是膀胱癌最常见的淋巴结转移区（27.5%），其次是髂外组（20.9%）、髂内组（20.5%）、髂总组（20.1%）、腹膜后组（8.2%）和骶前组（2.9%），闭孔组淋巴结阳性率高于其他各组，应作为常规清扫区域，膀胱底部肿瘤易发生髂总淋巴结转移，颈口受侵后骶前淋巴结阳性率增高。
二、膀胱的盆腔淋巴引流通路
引流途径如下：①膀胱壁内的淋巴管丛，起自黏膜下层和肌层；②淋巴液从膀胱汇入膀胱周围的淋巴结，主要位于膀胱周围脂肪内，分布在膀胱前方、两侧以及后侧；③区域淋巴结，包括髂内、外淋巴结，闭孔淋巴结，下腹淋巴结和骶前淋巴结，三角区和部分膀胱后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴结；④髂总淋巴结以及髂血管表面的淋巴结。以上淋巴结引流再汇入腰淋巴干，最后经胸导管进入血液。
三、盆腔淋巴结的影像学检查
1.CT和MRI检查
ＣＴ检查的主要诊断依据为淋巴结直径，其短径阈值设定与诊断特异性成正比，与诊断敏感性成反比，将阈值设为0.3cm时MRI的敏感性及阳性预测值均明显高于CT，两者间有显著差异；阈值设为1.0cm时两者间的差异并不明显。
2.淋巴造影术
诊断淋巴结阳性的标准：①缺损≥0.5cm或超过淋巴结的三分之一；②淋巴结横径＞1.5cm；③淋巴结完全不显影伴周围淋巴管阻塞、淋巴管中断扩张、侧枝循环形成，24h后淋巴管内仍有造影剂潴留。
3.超微超顺磁氧化铁MR
USPIO是一种嗜淋巴细胞纳米颗粒，具有在血浆中停留时间长、能被巨噬细胞吞噬两个重要特性；前者使血浆在数小时内保持较高的信号，后者使含有巨噬细胞的淋巴结成像成为可能.正常淋巴结和反应性增生的淋巴结中都含有大量能正常吞噬USPIO的巨噬细胞，表现为T2WI信号明显降低；转移淋巴结中的巨噬细胞部分或全部被肿瘤细胞取代，只能少量吞噬或不能吞噬USPIO，表现为T2WI信号降低不明显或不降低。
四、盆腔淋巴结的放射性核素定位
分别在膀胱镜下取6点（顶壁、左侧壁、右侧壁、前壁、后壁、三角区）将99Tcm纳米胶体注射到膀胱肿瘤旁，用γ相机检查放射性核素定位技术可为术前/术中、术后淋巴结诊断提供辅助依据，指导清除更多的淋巴结，减少遗漏，并且有效地标记了膀胱淋巴引流。
五、盆腔淋巴结的染料示踪
1.普通染料示踪
好的染料示踪剂应具备：①对人体无毒性作用；②仅能被淋巴管、淋巴结吸收；③能清晰地显示淋巴管及淋巴结；④能在淋巴管及淋巴结中停留较长时间。中华墨汁颗粒直径大，难以进入淋巴管，踪效果差，亚甲蓝水溶性小分子，渗透性强，显色快同时褪色也快，一小时内最明显，须在限定时间内观察，故不适用于术前内镜下染色及时间较长的手术。
2.纳米染料示踪
纳米活性炭是由普通活性炭经过球磨机球磨成极细颗粒，经过加工制成粒径21nm的光滑炭颗粒，再加助悬剂聚制成直径为nm的混悬液。纳米活性炭染色更深，染色时间更长。目前广泛应用于胃癌、直结肠癌、乳腺癌和甲状腺癌的淋巴结示踪，其在盆腔淋巴结示踪的报道主要为宫颈癌。
六、盆腔淋巴结的荧光染料显像
吲哚菁绿是一种在近红外光谱范围内有较强吸收且无毒的荧光染料，有研究表明其注射方式会影响显影结果，但仍需扩大样本量以待证明，吲哚菁绿荧光染色比放射性核素定位检测出更多的前哨淋巴结。
七、展望
术前额外的膀胱镜创伤、膀胱盆腔淋巴引流的复杂性、使用不当造成手术视野染色不清等。纳米活性炭染色鲜有在膀胱癌中应用，普通染料效果不理想，除此之外，立体视觉追踪腹腔镜超声引导下盆腔淋巴结定位清扫、CT引导下经皮穿刺盆腔淋巴结定位等，目的皆为辅助术中淋巴结清扫，降低盆腔重要血管损伤。但临床使用较少，各种技术层出不穷，利弊与否仍需多中心大数据加以验证。
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