甲状腺癌是临床上常见的恶性肿瘤，近来年发病率逐渐增高。甲状腺癌主要包括分化型甲状腺癌及未分化型甲状腺癌两大类，其中95%以上为分化型甲状腺癌（以下简称DTC）。DTC主要包括乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC），在这超过90%的甲状腺癌中有80%为PTC，11%为FTC，其他不足10%。大部分DTC进展缓慢，10年生存率高，但约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差，所以DTC患者的临床治疗不容忽视。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗，主要包括手术治疗、术后碘-治疗和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。
1.碘-对DTC治疗的方式及适应症
DTC手术的甲状腺切除术式主要有全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术，临床上需根据不同的适应症来选择。而DTC不是仅靠手术就足够了，碘-是DTC术后治疗的重要手段之一，其包含两个层次：一是清除术后残留的甲状腺组织，简称碘-清甲；二是清除手术不能切除的转移灶，简称碘-清灶。碘-清甲治疗有诸多意义存在，主要包括利用碘-全身显像监测疾病进展，也是碘-清灶治疗的基础，并可治疗潜在的DTC病灶。根据年8月公布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》（以下简称《指南》），术后碘-清甲的意义包括：①利于通过血清Tg（甲状腺球蛋白）和I全身显像（WBS）监测疾病发展。②是I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。结合国内的实际情况和临床经验，建议对DTC术后患者进行实时评估，根据肿瘤的临床分期，选择性实施I清甲治疗。总体来说，除所有癌灶均25px且甲状腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑I清甲治疗。但妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者、无法依从辐射防护指导者，禁忌进行碘-清甲治疗。《指南》同时指出碘-清灶治疗适应于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）。高龄、伴有其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减患者不宜采用清灶治疗法。
2.碘-治疗的准备工作
如患者有清甲治疗的适应症，但应在治疗前做相关准备工作，其中：1.残留甲组织过多，应先尽量切除，否则清甲的效果较难保证，不推荐以此替代手术；2.如发现可采用手术切除的DTC转移灶，也应先行再次手术；3.仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗；4.TSH30mU/L；5.少数停L-T4后TSH升高不达标，也可I清甲；6.低碘饮食（50μg/d）至少1-2周（其中菠菜、芹菜及海带是高碘食物）；7.清甲前可诊断性全身核素显像（Dx-WBS）；8.孕育妇女需进行妊娠测试。另外，一般状态差、伴随其他严重疾病或其他高危性肿瘤者，需优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，最后考虑清甲治疗。碘-13清灶治疗准备工作的处理基本与清甲治疗相同。
3.碘-清甲治疗
根据《指南》，目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即mCi（毫居里）的I。在部分患者中，较低剂量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。另外，儿童DTC患者需根据体重或体表面积来调整剂量。部分患者单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除，多见于残留甲状腺组织较多，残留甲状腺组织和DTC病灶摄取碘-不充分，及对碘-辐射敏感性低等。该类患者在首次治疗4-6个月后可进行疗效评估，包括诊断性全身核素显像（Dx-WBS）、血清TG检测及甲状腺超声检查等。
4.碘-清灶治疗
碘-清灶治疗是除清甲治疗外的对DTC患者的另一个重要措施，其治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取碘-的程度和碘-在病灶中的滞留时间直接相关，还受到年龄、病灶大小及部位、病灶对碘-辐射敏感性等因素的影响。年轻者获得治愈可能性大，软组织和肺部的微小转移灶易被清除，已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病灶明显摄取碘-，清灶治疗效果也往往不佳。
首次碘-清灶治疗应在碘-清甲至少3个月后进行，治疗剂量一般根据经验剂量（经验剂量为mCi-mCi）或其他方法计算获得。在清灶治疗后2-10天进行清甲后诊断性核素扫描（Rx-WBS），预估治疗效果及后续清灶治疗的是否必要。如Rx-WBS结果提示转移灶仍显影，可重复清灶治疗，两次清灶治疗间隔宜在4-8个月间。清灶治疗结束6个月后可进行血清Tg、影像学检查或超声检查进行评估。
5.术后行碘-治疗的DTC判断肿瘤临床治愈
术后行碘-治疗的DTC患者，如满足下列标准可被认定为“肿瘤临床治愈”：1.没有肿瘤存在的临床证据；2.没有肿瘤存在的影像学证据；3.清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺组织摄取碘-；4.TSH（促甲状腺激素）抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb（甲状腺球蛋白抗体）干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg1ng/ml）。
6.碘-治疗DTC患者的安全性
碘-治疗DTC是非常安全可靠的方法，因为碘-是一种碘的同位素，它的物理半衰期为8.04天；它能发出用于显像的γ射线和用于治疗的β射线来发挥诊断和治疗作用。由于体内甲状腺组织合成甲状腺素需要碘的参与，碘-可以聚集在甲状腺组织，β射线在甲状腺内射程仅2毫米，它释放的能量可以破坏功能亢进的甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小，如同做过一次手术。虽然碘-是带有放射性的治疗药物，但相比而言，这种治疗的副作用远比放疗和化疗小，不会引起严重的呕吐、脱发、血尿等毒副反应。研究表明，碘-本身释放出少量的γ射线，因其辐射量较小，对患者今后的婚姻、生育无不良影响，也不会提升其他部位肿瘤的发生概率。治疗过程中，患者一般只有一些轻度的胃肠道反应、颈部肿胀及腮腺肿胀等表现，其中大多数都可自行缓解，个别反应严重的患者对症治疗后也均能缓解，对患者日常生活和工作基本没有影响。
DTC患者在碘-治疗时应遵循正规的治疗流程。根据《临床技术操作规范（核医学分册）》规定，碘-以30mCi为界服药，小于此剂量的患者可选择门诊治疗，服药剂量大于或等于此剂量者应入住特殊隔离病房治疗。而且在口服碘-后陪人在一定距离和一定时间内接受的辐射剂量是安全的。例如：与患者距离1米远时一周内累计时间不超过5个小时是安全的；与患者距离3米远时一周内累计时间不超过40小时是安全的。所以患者口服碘-后的辐射问题也并不是那么的可怕。
作者：医院核医学科王乾君主治医师梅威琪住院医师
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