一.概述
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%～7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%～70%。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右，甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。
二.病因及分类
1．增生性结节性甲状腺肿食用碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿的药物等。
2．肿瘤性结节甲状腺良性腺瘤、甲状腺癌以及转移瘤。
3．囊肿结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。
4．炎症性结节急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、桥本病）均可以结节形式出现，极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
三.临床表现
绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体格检查、自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等，合并甲状腺功能亢进时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸、多汗、手抖等。
病史和体检提示甲状腺癌可能性大的有：①年龄小于20岁或大于70岁，有一个可以触到的甲状腺结节；②甲状腺癌的发生率男性是女性的2倍；③甲状腺结节伴有声音嘶哑或吞咽困难；④儿童或青少年时期有颈部放射线暴露史；⑤甲状腺结节硬、形状不规则、固定；⑥甲状腺结节伴有颈部淋巴结肿大；⑦有甲状腺癌病史。
四.实验室和辅助检查
1．甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应进行血清TSH、FT3、FT4测定，了解有无甲状腺功能亢进或减退。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，FT3、FT4增高，提示为高功能结节，此类结节几乎都是良性。
2．甲状腺抗体检查血清抗甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平检测对桥本甲状腺炎(HT)的诊断有很大帮助。尤其是血清TSH水平增高时，85％以上HT患者抗甲状腺抗体水平升高。但是少数HT可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
3．甲状腺球蛋白（Tg）水平测定血清Tg对鉴别甲状腺结节的性质没有帮助。甲状腺全切或近乎全切除后，Tg水平测定对判断甲状腺癌复发十分有意义。
4．血清降钙素（CT）水平的测定血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病（MENⅡ型）家族史者，应检测基础或刺激状态下血清CT水平，以明确甲状腺髓样癌。
5．甲状腺超声检查甲状腺超声检查是评价甲状腺结节大小和数目较敏感的方法，也可以显示甲状腺结节是实性、囊性还是囊实混合性病变。其准确性与否很大程度上取决于检查者本身的技术和经验。一般单个实性结节，恶性的机会为5%～10%，多结节的病灶恶性的机会仅为1%，囊实混合性结节和实性结节一样，同样有恶性可能；单纯性囊性结节恶性的极为少见。研究结果显示，目前尚不能依据超声检查的结果很好地区别良、恶性病变。该检查可还用于超声引导下甲状腺细针穿刺（FNA）细胞学检查。
提示结节恶性病变的特征有：①微小钙化；②结节边缘不规则；③结节内血流紊乱。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉，伴颈部淋巴结肿大，且淋巴结内出现微小钙化,提示结节为恶性。
值得注意的是，目前研究结果显示：甲状腺结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。
6．甲状腺核素显像甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力,将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的10%，“冷结节”占结节的80%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。
“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。“温结节”和“冷结节”中5％～8％为恶性率。因此，如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几乎可判断为良性，而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。
7．磁共振（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。
8．甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）FNAC是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其准确性达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。术前，FNAC有助于明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。但是，FNAC不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。
五.治疗
1．甲状腺恶性结节的处理
绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。
对于已明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者，应及早手术。大多数甲状腺癌采用手术治疗的效果较好。只有少数几肿恶性程度较高的甲状腺癌，手术治疗效果较差。除甲状腺未分化癌和甲状腺淋巴瘤之外，绝大多数甲状腺癌患者需要手术。对于复发和转移的甲状腺癌，如有可能尽量采用手术治疗。
目前，术前明确诊断甲状腺癌的患者，首次手术，我国多采用病灶侧甲状腺全切+峡部切除+对侧甲状腺大部切除的方法。对于甲状腺乳头状癌来说，微小乳头状癌（直径≦1.0cm），因为肿瘤没有浸润到甲状腺包膜，没有血管浸润，没有局部和远处转移，病死率不足0.1%，推荐采用单侧甲状腺切除。肿瘤直径﹤1.5cm乳头状癌，可行甲状腺单叶切除+峡部切除。肿瘤直径﹥1.5cm的乳头状癌，有人推荐行甲状腺全切术。
在关甲状腺癌术后是否需放射性碘“清甲”（清除残余甲状腺组织），目前对该治疗的适应症尚存争议，主要集中在低危患者是否从中获益。总体来说，除所有癌灶均﹤1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的分化型甲状腺癌外，均可考虑清甲治疗。
2．甲状腺良性结节的处理
绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗，需每6～12个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC，少数患者需要治疗。目前的治疗方法有几种。
（1）左旋甲状腺素（L-T4）抑制治疗
L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小。但研究发现L-T4治疗患者中，只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时，由于长期L-T4治疗可导致多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此，目前认为L-T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者。不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平1mIU/ml，且年龄大于60岁的男性或绝经后妇女或合并心血管疾病患者。如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。
（2）手术治疗甲状腺结节患者出现局部压迫症状、伴有甲状腺功能亢进、出现结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变时，可行手术治疗。
（3）超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高，大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。对单发、实性结节不推荐使用，特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。
（4）放射性碘治疗放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态，有效性高达80%～90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后发生毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）。碘治疗用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿（Plummer病）且甲状腺体积小于ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。
3．可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理
甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30％～50％的患者可明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。
4．儿童和妊娠时甲状腺结节的处理
妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的3－6个月做手术较为安全，否则，手术则应在选择在产后择期进行。
儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。
参考文献：
1.《甲状腺结节规范处理》—医学界
2.《甲状腺病学—基础与临床》—作者白耀（中国协和医院，教授，主任医师）
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