结肠代食管术（esophagealreplacementwithcolon，ERC）被誉为食管外科皇冠上的一颗明珠，通常也是胸外科消化道重建方式中的最后选择。ERC的手术操作复杂，其术后近期高并发症和死亡率一直是阻碍ERC广泛开展的重要原因。自上世纪80年代以后，ERC逐渐减少，医院，年轻胸外科医生未曾见过该手术。近年来，由于动物实验研究、临床实践经验的积累，以及手术技术的改进，ERC的并发症及死亡率明显降低。因此，对ERC有必要进行再认识。
一、ERC手术适应证及禁忌证1.食管腐蚀伤：食管腐蚀伤后广泛瘢痕狭窄仍首选ERC术式，该类患者食管腐蚀后病理生理变化及瘢痕形成一般在3～4个月后才稳定，因此结肠重建术推荐在灼伤6个月以后再进行。腐蚀性损伤多会涉及整个上消化道和呼吸道，在准备行ERC术前，要注意了解下咽（梨状窝）、喉、食管、胃的灼伤情况。如狭窄发生在食管入口水平，则需考虑行结肠-下咽（梨状窝）吻合；如狭窄在下咽腔（梨状窝）水平或喉、会厌均有损伤，则要考虑行全喉切除，气管造口，结肠-喉或结肠-口底吻合；对胃部灼伤挛缩者，则行结肠空肠吻合。对于食管腐蚀后局限性狭窄患者，可考虑食管扩张术（放射介入或胃镜下）。经反复扩张效果不佳或发生穿孔时，可行ERC术。部分医生采用食管瘢痕切除、胃代食管术，但考虑到保留胃的生理位置及功能以及胃食管反流性食管炎的危害，故不推荐胃代食管作为首选。长期置入食管支架治疗局部狭窄的最终结果是食管穿孔或食管支气管瘘，建议食管支架置入时间不超过6个月，6个月以后仍有狭窄者应手术治疗。
2.胃食管手术后再发食管癌：既往因良恶性病变行胃大部切除或食管切除的中上段食管癌患者，只要无手术禁忌（局部侵犯重要器官、远处转移、恶液质等），均可考虑行食管癌切除ERC术。根据术者的熟悉程度，选择经食管床胸内结肠食管吻合或经胸骨后颈部结肠食管吻合。由于目前ERC术在国内开展尚未普及，掌握该技术医生不多，致使大部分该类患者丧失了手术机会。对于食管癌或胃癌手术后复发或再发患者，如无手术禁忌亦可考虑行肿瘤切除ERC术。由于该类患者身体状况欠佳，加之二次手术难度增大，可视具体病情，选择分期手术。
3.胃食管双原发癌：由于消化内镜检查的普及，术前发现食管、胃双原发癌的患者并非罕见。特别是胃远端癌、胃窦癌合并中上段食管癌，同期行胃癌、食管癌切除，ERC是一个很好的手术方式选择，临床经验亦证实手术安全可靠。
4.胃代食管术失败者：食管癌手术后巨大吻合口瘘、胃壁广泛坏死、食管气管瘘或胃代食管术中胃血管损伤严重胃无法保留者，可采用ERC重建消化道。食管癌术后并症者，可先行食管外置、胸胃切除、气管瘘口修补、空肠造口，待病情稳定身体状况允许后再行ERC术。术中胃血管损伤需行胃切除者，可先行食管肿瘤和胃切除，近端食管封闭；术后行快速结肠肠道准备，尽早（一周内）行ERC术，以免时间过长，腹腔粘连严重，影响手术。
5.喉癌、下咽癌、甲状腺癌及颈段食管癌：通常由于喉癌、下咽癌、甲状腺癌侵及颈段食管或颈段食管癌侵及下咽，无法用局部组织修复上消化道时，可选择食管拔脱，管状胃口底吻合重建消化道。出于保护胃的生理功能及减轻反流症状的原因，也可选择用ERC术来重建消化道，其远期的生存质量更值得期待。
6.除了上述较常见的手术适应证之外，ERC手术还可应用于：先天性食管闭锁、食管多发性憩室、食管破裂、食管气管瘘、巨食管症以及重度反流性食管炎。由于ERC的手术并发症及死亡率已经接近于传统食管癌胃代食管术，并且ERC术保留了胃的生理功能，降低了反流性食管炎发生，期待ERC术也可以成为中上段食管癌消化道重建的首选方式之一。
7.ERC的手术禁忌证及术中终止指征：ERC手术禁忌证除了同传统手术禁忌之外，还有以下几点：（1）结肠多发溃疡、肿瘤或血管病变。（2）重度动脉硬化，有反复发生血管栓塞患者。（3）过度肥胖患者因系膜较短，血管及血管弓不易辨认，选择ERC应慎重。（4）脾切除术后，因左结肠静脉回流至脾静脉再回流至肠系膜下静脉，脾切除术后，脾静脉血栓有可能影响左结肠静脉的回流，故行ERC时，不宜选择左结肠动脉作为结肠供血管。
ERC手术中如发现结肠肿瘤、结肠血管发育异常或结肠血管硬化明显而搏动不明显、腹腔广泛粘连应及时终止手术，以免造成严重并发症甚至死亡。术中如有结肠血管损伤或移植结肠段不够，应及时终止手术。
二、移植结肠长度及供血管选择ERC术的一个重要环节是如何保证移植结肠段的长度和如何选择移植结肠段的供血管。根据国内外学者通过对肠系膜上、下动脉造影、尸检及临床术中观察，结肠系膜存在完整的边缘血管弓，多数学者主张首选左结肠动脉分支作为移植结肠段供血管，并取部分降结肠、横结肠和部分升结肠作顺蠕动向移植。次选结肠中动脉，取横结肠、部分降结肠作为逆蠕动向移植，或横结肠、部分升结肠甚至整个升结肠及部分回肠作顺蠕动向移植术。也有少数患者选用结肠右动脉；取升结肠加部分横结肠作逆蠕动向移植术。目前国内外多数学者选用左结肠动脉顺蠕动向移植，约20%左右选择中结肠动脉顺蠕动移植。
对于胸内行ERC术时，对移植结肠段长度要求不高，可根据术中观察左结肠动脉和中结肠动脉的粗细及术者的习惯，任选其中一支作供血管均可。而对于在颈部行ERC手术时，尤其是需要作结肠口底吻合时，移植结肠段及血管弓的长度应宁长勿短。这一点也制约了有些医生不愿尝试ERC。根据我们的经验，选择保留左结肠动脉，根部离断中结肠动脉和右结肠动脉，取部分降结肠、横结肠、升结肠作为移植结肠段，足以保证任何部分的吻合。在左结肠动脉偏细或左结肠动脉和中结肠动脉血管弓连接欠佳时，也可选择中结肠动脉，但移植结肠段较左结肠动脉稍短，要测量好结肠段长度和吻合距离，确保结肠段长度够用再离断结肠。必要时还可以从根部离断回结肠动脉，再取回盲部和部分回肠，作盲肠或回肠食管颈部吻合。
三、手术技术的改进ERC手术操作复杂，吻合口较多，通常有3～4个吻合口，耗时较长。随着手术器材的不断改进，各种器械吻合方法应运而生。目前，除了口底-结肠、喉-结肠、下咽腔（梨状窝）-结肠吻合仍采用宽边一层吻合外，结肠-食管、结肠-胃、结肠-空肠、空肠-空肠、结肠-结肠均可采用器械吻合，这样极大缩短了手术时间，避免了人工吻合导致的差异，确保吻合口效果的一致性和安全。同时也使得ERC手术更易于推广、掌握。
四、如何降低ERC手术并发症及死亡率行ERC术前应做好充分的评估，有无手术指征、营养状况如何、能否耐受手术，同时还应完善术前准备，结肠准备情况尤为重要。术前的结肠镜检查是必要的。钡灌肠以及结肠血管造影对ERC并无多少帮助。对于复发性食管状胃肿瘤，体质相对较弱，二次手术估计手术时间很长的患者，可考虑分期行ERC和肿瘤切除，以降低手术风险。术后患者的营养支持，并发症的预防和及时处理，也是保证ERC效果的重要措施。
ERC手术时间较长，手术步骤很多，每一个环节都很重要，腹腔粘连分离要仔细，避免损伤结肠边缘血管弓。移植结肠段血管一定要确保无扭曲，无张力，各个吻合口要确保吻合可靠，无张力，结肠上提通道要保持宽敞等。
五、胸腹腔镜ERC探讨随着胸腹腔镜技术的迅速发展，使得ERC的腔镜化成为可能。目前尚无文献报道，但国外已有学者尝试了腔镜下的ERC，对2例食管狭窄患者，在胸腹腔镜下行ERC并获得良好的效果。因此，腔镜下ERC应该是完全可行的，当然，仍还有很多需要改进的方面：如对结肠血管弓长度测量、结肠段分离技术的掌握等。
参考文献略
本文引自：临床外科杂志，,24（7）（中国医师协会胸外科医师分会年会专辑）
作者：医院胸外科
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