李全民高青
中国人医院
李全民
随着影像学技术的发展，甲状腺结节的检出率越来越高。50%人群行超声检查可发现结节，50%尸检能够发现结节，其中5%的甲状腺结节为恶性。经外科手术和I治疗，甲状腺癌的5年生存率达97%，10年生存率达96%。对于低危的甲状腺分化癌，5年和10年生存率可达近%。因此，依据临床资料及影像特征，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访，这对制定治疗方案和改善预后均具有重大意义。
目前，针对甲状腺结节主要的影像检查方法包括超声、超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAC）、CT、MRI和核素检查等，这些检查方法各有优势及不足。为制定合理的影像检查流程，中华医学会放射学分会头颈学组和《中华放射学杂志》编辑部组织影像科、核医学科、超声科、内科和外科相关专家形成了甲状腺结节影像检查流程专家共识（见阅读原文处）。笔者将通过总结共识的要点内容，对此版共识进行评述。
此共识对各种常用检查方法进行了全面详尽、科学客观、系统的阐述，并结合国内外多篇相关文献，制订了合理的影像学筛查策略，旨在降低甲状腺恶性肿瘤的误诊率和漏诊率，达到最优化诊疗。
该共识主要包括两部分主要内容：各种影像检查方法介绍及其诊断价值及甲状腺结节影像检查流程。
（一）各种影像检查方法介绍及其诊断价值
1.超声检查：颈部超声确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。具有价格低、无创、无辐射、实时成像等优势，但对操作者的习惯和经验依赖性强；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结转移的评估受限；对胸骨后甲状腺病变、滤泡性结节、较大甲状腺结节以及评估其与周围结构的关系受限；对孤立性粗钙化和厚壁环形钙化的判断存在一定困难。
国内外指南建议对已知或怀疑存在甲状腺结节的所有患者，均应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，本共识也把超声检查定位为评估甲状腺结节及颈部淋巴结的首选方法。
2.FNAC：本共识继续肯定了FNAC作为甲状腺结节性病变诊断的金标准的地位，同时对具体操作方法及此种检查方法的利弊做了详尽介绍。本共识建议选取22～25G穿刺针，在超声引导下，达到预定部位后，反复提插穿刺针活塞，以便获取更多的细胞标本。FNAC诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，但对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。
需要强调的是，虽然超声检查和FNAC都是甲状腺结节的主要评估方法，但是甲状腺结节超声检查是基本的检查，根据超声检查结果确定是否有FNAC的指征，有指征的患者需要进行FNAC检查。
3.CT及MRI：此两种检查方法对甲状腺结节性疾病的诊断价值类似，具有相同的优势即对操作者的经验依赖性小；可对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结进行观察；可对胸骨后甲状腺病变、较大病变以及其与周围结构的关系进行细微观察。其中CT对甲状腺癌内钙化的发现明显优于MRI，对肿瘤侵犯相邻结构的显示与MRI相仿。而MRI对肿瘤内囊变、出血和颈部淋巴结转移的发现优于CT。
共同的不足是：价格相对较高；软组织分辨率较低，适用于较大结节；禁忌证多，且无法对淋巴结内微转移及最大径5mm的淋巴结性质进行判断。不是甲状腺结节评估的主要影像学检查，一般属于在特殊情况选用的检查方法。
4.核医学检查：甲状腺核素显像可根据甲状腺结节是否有自主摄取功能帮助临床医生排除甲状腺恶性结节，一般热结节、温结节恶性的几率很低。由于分辨率的限制，甲状腺核素显像仅适用于评估最大径1.0cm的甲状腺结节，而且甲状腺核素扫描准备时间长，影响因素较多，而18F-脱氧葡萄糖FDG-PET显像价格昂贵，一般不作为甲状腺结节评估的主要检查。
5.针对颈部淋巴结转移的影像评估：超声和CT是评估甲状腺癌颈部淋巴结转移的常用方法。超声评估侧颈部淋巴结转移优于CT，而CT判断中央组淋巴结转移优于超声，二者联合可以提高诊断敏感度，从而降低漏诊率。
（二）甲状腺结节影像检查流程
共识在甲状腺结节初诊及术前影像检查流程图中确定甲状腺结节超声检查是基本检查的地位，根据超声结果进行FNAC、手术、随访、CT/MRI检查。由于甲状腺结节发病率高，多数为良性结节，因此对于直径≥1cm结节，FNAC检查前流程图中是否需要CT/MRI检查环节有待商榷，由于只有特殊患者才需要这一检查，流程图中标明这一环节有可能增加社会医疗成本。
共识的制定明确了不同检查手段对甲状腺结节性疾病的诊断、治疗的指导价值，规范了针对此类疾病的标准化检查流程，为临床的规范化诊治提供了参考。共识影像学术语应用略多，希望再版时能惠及更多的内外科医师。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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